心血管病患者為什麼需要外科治療
2020-04-20 趙 鴻
為什麼寫這篇文章？
自上世紀90年代，我進入心臟外科工作開始，每每告訴病人和傢屬，他/她需要接受心臟手術的時候，總會面臨各種質疑，常見的說法比如“心臟病不是吃藥就行瞭嗎，幹嘛還要手術？”，或者“這麼大的手術，我/我們傢老張這麼大年紀，怎麼能受得瞭？”，或者“我/我們傢老趙體質這麼差，哪受得瞭手術？”，再或者“現在老李又沒怎麼不舒服，能不能多等等再手術？”，諸如此類。盡管耐心解釋，這些質疑往往成瞭病人拒絕手術的理由。20多年過去，樂於接受手術的患者確實明顯增加瞭，但這樣的疑問仍然不絕如縷。我也看到一些患者，在拒絕手術以後，又發生瞭嚴重的心血管並發癥，等他們終於想通，希望接受手術的時候，因為手術風險已經變得太高，而又被我們拒絕，陷於求治無門的絕望處境。所以我就想，為什麼不寫一篇小文，說說醫生為什麼要給心臟病人做手術呢？這篇文章不會涉及太多專業知識，而是帶給對此感興趣的讀者，醫生在作出手術決策的時候，是怎麼考慮的，依據是什麼。
觀點1：我們在變老，我們的社會在變老，而心血管疾病往往是老年病，所以，歡迎進入心血管病世紀
上圖是聯合國公佈的中國人口預期壽命演變圖。可以看出，1949年新中國成立以前，我國人口的平均預期壽命隻有40歲左右（1949年為35歲），當時最主要的致死原因還是傳染病和寄生蟲病，而後是胃腸道疾病和呼吸系統疾病。在那個時代，來自外界環境的致病因素（細菌、寄生蟲、病毒）是我國人民健康的最主要威脅。到瞭2018年，我國人口的平均預期壽命已達77.0歲；北京市更達到82.2歲（僅次於香港和上海），比70年前翻瞭一番。導致國民死亡的前三個疾病大類，已經變成瞭惡性腫瘤、心臟病和腦血管病；按具體疾病算的話，則是腦卒中（中風）、冠心病和肺癌。其中，前二者的致死人數遠多於肺癌，——腦卒中和冠心病中的任何一個，都與所有惡性腫瘤的致死人數總和差相仿佛。具體到北京市，2018年，心臟病超過惡性腫瘤，成為第一位的致死原因；上海的統計也和北京相仿，處於榜首的循環系統疾病致死人數幾乎達到惡性腫瘤的兩倍。我想，作為南北兩座標志性的國際大都市，帝都和魔都疾病譜的變遷，應該代表瞭中國未來的演變趨勢吧。事實上，在歐美國傢，心臟病早已位居致死病因的首席好多、好多年瞭。
圖表和數字太枯燥，但卻最清晰地揭示瞭我們在過去一個多世紀來經歷的巨變。人類知識的爆發式增長和現代醫學的飛躍進步正使我們逐漸擺脫自然環境的桎梏；特別是抗生素的發明，大大增強瞭人類抵禦外來病原體的能力，使大多數人得以步入老年；我們的生命長度越來越趨近於人類物種的生物學邊界。過去年逾七十稱“古稀”，現在別說70歲一點也不“稀”，耄耋、期盈之年也俯拾皆是。
但是，隨著老齡化社會的來臨，由於機體的自然衰退和內在穩定性的降低，各種慢性病隨之而來，成為疾病譜的主流，比如前文提到的心血管疾病和惡性腫瘤。據統計，我國現有心血管病人2.9億，其中高血壓2.45億，腦卒中1 300萬（腦卒中一般也放在心血管疾病中統計），冠心病1 100萬，心力衰竭450萬，瓣膜性心臟病大概有500~1000萬，肺源性心臟病500萬，先天性心臟病200萬。每5個中國人裡，就有一位罹患心血管疾病。而且，這裡除瞭先天性心臟病，其他大多在老年發病，可以想象，老年人發生心血管疾病的幾率有多大。
據此我們不難得出的結論是：
- 經濟基礎決定瞭民生，中國的人口結構和疾病分佈在很大程度上復刻瞭歐美發達國傢的演變道路。而且，我們的社會形態變革來得如此劇烈，在醫療衛生領域的變化也必然更突兀；
- 心血管疾病已經、並且必將在未來長期占據我國最高發疾病和最主要死因的首位，而我們對其危害的認識，還遠遠不夠；
- 老年人發生心血管疾病是大概率事件。因此，對於心血管疾病的所有診療措施，包括藥物治療和各種有創治療，都必然建立在對老年人機體條件的充分認知基礎上。即使規模最大、風險最高的心臟手術，也隻有保證絕大多數老年患者能夠良好耐受，才能廣為傳播。
觀點2：很多國人對修復和重塑機體還缺乏足夠的認知，這是導致心臟手術的接受度相對較低的重要原因
以前我不太能理解，為什麼人們會毫不猶豫地接受腫瘤切除手術，——即使手術規模巨大、即使腫瘤無法徹底根除——也在所不惜，而面對心臟手術，卻常裹足不前。一個重要原因是，數十年來的醫學科普教育已經成功在大眾心中樹立起“腫瘤 = 絕癥”的深刻印象（這在很大程度上當然是正確的），當你罹患絕癥，隻能掙紮求生，而不惜付出任何代價。心血管疾病的發病率激增則與改革開放以來社會的巨大進步同步，占據公共視野的時間並不太長，國人對其危害也需要較長的認識過程。另外，我國的心血管外科起步較晚，真正追上發達國傢的前進步伐，不過是近20年的事，大傢對心血管外科手術缺乏瞭解，也在所難免。
但我覺得，還可以從另一個角度認識這個問題。所有的手術，都可以按其主要目的，分為三類：切除、修復和重建。比如，惡性腫瘤是我們機體的一部分變異後失控生長的產物，它們附著在我們體內，卻反攻倒算，不斷侵蝕和破壞正常機體；它們又是如此強悍，一般藥石難以動其根本，我們隻能把腫瘤連同周圍可能變異的正常器官統統切除。可見，幾乎所有的腫瘤手術都以切除為主要目的。對於這一目的，我們都毫不遲疑地予以認同。
但很多疾病的發生機制並非如此。打個比方，一臺汽車，即使保養再好，也遲早面臨部件老化、故障的問題，對此我們如何處置呢？輪胎壞瞭，我們換掉，電瓶沒電，可以充電，或者索性換一個，發動機呢？可以修，修不好也可以換。通過不斷的修修補補，換這換那，就算一臺老爺車，也可以用好多年。如果不修、不換，結果可想而知，我們肯定早就和自己的愛車說拜拜瞭。同理，我們的身體也是如此。隨著年齡增長，我們體內的部件也會不可避免地老化、失靈。聽任這些生命中不可或缺的部分壞掉，恰如明知汽車有故障而不去修理，怎麼看都不像明智之舉。
偏偏這就是事實。或許是秉承“身體發膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也”的古訓，國人對自己的身體格外珍視。古代連頭發都舍不得剃，更何況體內的器官呢？不管這些部件壞得多厲害，也不管還能不能用，總之自己的總是最好的。所以，我們對那些以修復、重建為主要目的的手術總是心存芥蒂，即使手術的損傷可能並不大、效果也很好。
最簡單的例子，一位80歲的老人，失足跌倒，發生股骨頸骨折，隻能臥床靜養。本來，他可以通過置換髖關節，恢復完全的活動能力，傢人一想到老人已經80，就覺得手術不靠譜。殊不知老人一旦喪失瞭運動能力，往往也就失去瞭對各種疾病的抵抗力。這個例子當然可以有各種附加條件，但我想，我們至少可以考慮一下，這樣一個規模並不算大的手術，可能使我們延長多少壽命。
再回頭聊聊心臟。我們常把心臟稱為“生命器官”，因為我們的生命就始於心臟在母腹中開始跳動，又隨著心跳的停止而終結；心臟是人體內唯一永遠不知疲倦工作的器官，她就是我們生命的引擎，為血液循環提供動力，為全身帶去養料和氧氣，又把廢物帶走。可以想象，心臟裡每個小部件都承擔著重要的使命，它們的任何故障都必然影響心臟的功能，進而影響全身所有器官。因此，盡管心臟絕少發生腫瘤，但心臟疾病的發病率卻很高。而心臟手術的使命，就是及時修復或者更換這些要人命的小部件；當然，我們同樣能更換整個心臟，隻是配件（供體心）不怎麼好找。
也許有人說，我何嘗不想治好心臟病呢？可一想起自己活蹦亂跳的心臟要挨刀子，就不寒而栗，外科手術那玩意兒真靠譜嗎？
我從不否認，心血管外科手術存在風險。而且，正由於心臟是生命器官，我們須臾離不開自己心臟的跳動，心臟手術的失敗也就幾乎等於宣告瞭患者的死亡，這使心臟外科手術帶有一種近乎以命相搏的危險氣息。但是，如果你浸淫於對手術風險的想象和對手術失敗的恐懼，就無法看到另一個方面的事實，與手術的風險相比，心臟疾病得不到有效治療的風險何止高出數十倍！
與其他外科分支相比，心血管外科的起步確實比較晚，但在這個學科傳奇般的成長之路上（這絕非誑語），薈萃著人類醫學最富創造力的成果，和最具想象力的科技結晶。時至今日，心血管外科已經臻於成熟，各種術式都可達到令人滿意的效果和成功率。另一方面，心血管疾病的侵襲對象就是心臟，其直接後果就是一擊致命，即使慢性發展，也足以使我們的生活質量顯著下降，預期壽命大打折扣。想想看，就算我已七八十歲，為什麼就不能為瞭讓自己多活十年（請參見觀點1），而承受可能隻有1 ~ 5%的手術失敗風險呢？（並非所有心血管手術的風險都在這個區間，但按一般標準，合格的心臟外科中心手術失敗率不會超過3%）
2018年底，我在美國進修的時候，有位83歲的老者因為冠心病而在全美排名第一的Cleveland Clinic接受冠狀動脈搭橋手術。在術前檢查中，發現他的二尖瓣還有嚴重鈣化，但二尖瓣的功能還算可以，隻有輕~中度返流。您不必嘗試理解這些術語，簡單說，患者身患兩種心臟病，其中一種（冠心病）比較嚴重，需要手術，第二種（瓣膜病）嚴格地說，尚未達到手術標準。如果是我，肯定選擇隻做搭橋，不處理瓣膜；而美國的術者在征得患者同意之後，毫不猶豫地在搭橋手術的同時，為其更換瞭二尖瓣。而且，為瞭獲得最徹底的手術效果，他花瞭巨長時間清除鈣化組織。也就是說，他不僅要同時完成兩種手術操作，而且還要為此附加更多的技術動作。即使不是專傢，也很容易理解，越是高齡、高危的患者，手術方案越應該簡單，直擊要害，而不宜為瞭完美而付出更大損傷或太長時間。總之，手術如意料之中的漫長而艱苦，患者離開手術室的時候，也如意料之中的生命體征不穩。我情不自禁地問他，為什麼這麼做。他的回答是，第一，雖然病人的二尖瓣功能現在還湊活，但可以預見在不久的將來，二尖瓣病變將變得更為嚴重，成為患者的心腹大患，而屆時再做一次手術的風險會比現在高得多；第二，他說，在我們醫院（指Cleveland Clinic），心臟手術失敗的概率已經多年不超過1%，這樣的成功率使我們可以在相當程度上擴大手術的適應證，包括對一些高危患者采用更具難度，但潛在收益更大的手術方案。在這裡，我無意評判其手術決策正確與否，或者比較我與他，甚至中美心臟外科的水平差距（雖然我認為中國的心臟外科醫生至少在常規手術的技巧方面隻會更強，原因你懂的），而是希望告訴讀者，心臟外科醫生在決定手術的時候，是怎麼想的。順便說一句，希望讀者不要以惡意去揣測這個事例的主角，不要以為他們隻是為瞭證明自己、或者頭腦發熱、或者為瞭多掙點手術費而這麼做。國外的心臟外科醫生掙得太多，真犯不著這麼幹。
所以，在這一節，我想表達的意思是：
- 心血管外科手術是典型的修復、重建類手術，是可能達成“痊愈”效果的手術；
- 心血管手術的決策不依靠親情，更不依靠無知或成見，而是建立在對心血管疾病的危害和手術風險的清醒認識上，建立在對風險/收益比的精密機算上。
- 心血管手術有風險，為什麼醫生還推薦您做手術？還不是因為您的病情已經足夠嚴重，以致找不到萬全的、基本沒有風險的治療方式瞭嗎？
觀點3：心血管手術並非什麼時候都可以做，更不是越晚做越好；事實上，在大多數情況下，及早手術更有利於患者的安全
行文至此，我發現這篇小文已經有點太長，生怕最終寫成瞭老太太的裹腳佈。但想想還是覺得，這部分實在很重要。之所以要表述這個觀點，同樣是源於與病人和傢屬的交流。比如動員冠心病患者接受冠脈搭橋手術，病人可能會說，不是我不認可手術，可我覺得自己癥狀不算重，現在隻是心絞痛而已，就不能等到以後心肌梗死發生瞭再去手術嗎？如果是動員瓣膜病病人接受瓣膜修復或者置換手術，病人也會用同樣的套路，——為什麼我就不能等到發生瞭心力衰竭之後再手術呢？
這種觀點其實有幾分合理性。心臟裡的部件損耗的速度往往並不快，從初見端倪，到難以為繼，可能歷時數年，甚至數十年。而我們的心臟有著強大的代償能力，等閑故障都能自行消受，以致我們難以察覺。事實上，從沒有癥狀到臥床不起的每個時間點，都可以選擇手術，病人難免會想，晚點手術就不行嗎？就算到時候我抗不過手術這關，不是也多活瞭幾個月/幾年？
這裡我無意解釋太多，就講個比爾和鮑裡斯的故事吧。
先說比爾的：
比爾·克林頓（William Jefferson Clinton, Bill Clinton），1946年8月19日出生於美國阿肯色州小石城。1993年，他擊敗共和黨對手George H. W. Bush，就任美國第42屆總統。時年45歲，是美國歷史上第三年輕的總統。在兩個總統任期之後，克林頓於2001年卸任。他主政期間，美國經歷瞭戰後最長的經濟穩定增長，使他成為史上最受歡迎的美國總統之一。
2004年，58歲的克林頓感到胸痛和氣短，此前，這種癥狀已經持續瞭數月，此時有瞭加重跡象。他被確診罹患冠心病，冠狀動脈造影提示，他有多支冠脈狹窄超過90%。克林頓於9月6日在紐約長老會醫院哥倫比亞院區（the Columbia campus of New York Presbyterian Hospital）接受冠狀動脈搭橋手術。手術持續4個多小時，搭橋四支；4天後，克林頓出院返傢。恢復之後的克林頓繼續活躍在美國政壇，包括幫助他的妻子希拉裡（Hillary Clinton）成為炙手可熱的政治巨擘。
反省自己的患病經歷，克林頓意識到自己此前很長時間對飲食毫不在意，還是垃圾快餐食品的擁躉；而他的母系傢族則有易患心臟病的歷史。因此，他在醫生的建議下積極改善自己的生活方式，包括嚴格控制飲食、積極運動、降低血脂等。
2010年，63歲的克林頓再次感到胸部不適，他及時接受瞭冠狀動脈造影等多項檢查，證實沒有發生心肌梗死等嚴重並發癥，但原有的四支橋血管中，有一支完全閉塞。2月11日，前總統在同一間醫院接受瞭冠狀動脈介入治療，向冠脈內置入瞭兩枚支架。整個操作持續約1小時，而他在術後2小時就恢復瞭自主活動。此後，他在醫生建議下轉為素食。
然後是鮑裡斯的：
鮑裡斯·尼古拉耶維奇·葉利欽（Boris Nikolayevich Yeltsin, 1931. 2. 1 ~ 2007. 4. 23），出生於蘇聯加盟共和國俄羅斯蘇維埃聯邦社會主義共和國斯維爾德洛夫斯克州達裡茨基區佈特卡村的一個農民傢庭。1991年6月12日，60歲的葉利欽當選俄羅斯蘇維埃聯邦社會主義共和國總統。他一手導演瞭蘇聯的解體，並於同年就任俄羅斯聯邦的首任總統。1999年12月31日，他辭去總統一職，並推舉普京作為接班人。2007年4月23日，因心臟病加重突然逝世，享年76歲。
葉利欽主導和親歷瞭1990年代俄羅斯的巨變，面對波詭雲譎的政治環境和狂暴激蕩的社會風雲，即使是被稱為“鮑裡斯沙皇（Tsar Boris）”的他也難以應付，何況他還是個公認的酒鬼。1994至1995年，第一次車臣戰爭期間，葉利欽的冠心病已經相當嚴重，由於頻繁的心絞痛發作，他在1995年兩次住院治療。1996年首個總統任期屆滿時，他的公眾支持率降至冰點。在新興金融寡頭的全力支持下，葉利欽重振旗鼓，投入激烈的選戰。但他的身體甚至不足以支撐他完成這場戰役，——第二輪選舉前，他發生瞭心肌梗死或急性冠脈綜合征，被迫封鎖消息，取消瞭競選後期的部分行程，並請專業團隊修改競選錄像，讓畫面中病懨懨的自己看起來精神煥發。在奇跡般地逆轉形勢，蟬聯總統後，葉利欽在第二個任期的首要任務，是住院接受冠狀動脈搭橋手術（這一年他65歲）。據報道當時俄羅斯的心臟專傢一度認為他的病情過於嚴重，很可能無法耐受手術。為審慎起見，葉利欽邀請瞭美國著名的心臟外科專傢Dr. Michael E. DeBakey，後者認為葉利欽應該可以接受手術，這才定下瞭最終的手術決策。1996年11月6日，手術由當時俄羅斯知名的心臟外科專傢Renat Akchurin主刀，歷時7個多小時，共搭橋5根。手術後，葉利欽離開克裡姆林宮休養瞭好幾個月，才恢復過來。直到來年3月，才開始自己的第二個任期。在此後數年內，他又因為“肺炎”等反復住院。結合最後的死因，我們有理由相信，在手術前反復的心肌缺血發作可能永久地削弱瞭他的心臟功能，即使經過手術，最終也無法逃脫心力衰竭的結局。
曾經的美俄總統都做瞭同樣的心臟手術，想想還挺有意思（這麼說是不是有點沒心沒肺？）。關鍵在於，他們二位雖然都接受瞭搭橋手術，但手術的進程和術後的康復狀況不盡相同。克林頓是在確診冠心病之後馬上接受瞭手術，而葉利欽則是在病勢沉重，難以為繼的情勢下被迫手術，結果前者今天還在各處蹦躂，後者卻已在10餘年前隨風而逝。
所以結論是啥呢？千萬別因為對手術的畏懼或各種客觀原因，非把自己逼到懸崖邊上再去手術，這不僅是因為手術越晚，心臟受創越久，術後就越難以康復；更因為隨著病情的加重，手術本身的風險也會水漲船高。另一個重要佐證是，回顧數十年來歐美發佈的各種心血管病治療指南（我國迄今為止還沒有太多這種指南），推薦手術治療的時機都越來越早。哪怕是全無癥狀的病人，在例行體檢時確診，往往都會被要求盡快手術。
所以，在最後這一節，我想說的是：
- 就像無法選擇罹患的疾病一樣，我們也無法聽憑自己的心願選擇治療方案，更遑論手術時機瞭。對於大多數需要手術的心臟病人，出現臨床癥狀就應盡早手術，不論這些癥狀是胸痛、憋氣，還是心慌、乏力，或者其他；也不論其是否嚴重，哪怕隻是偶爾發作的不適。對於經由體檢發現的患者，如果最終認定心臟病業已相當嚴重，同樣應毫不遲疑地接受手術，因為我們都聽說過“會咬人的狗不叫”的舊諺。
- 在癥狀輕微時手術，由於未受到疾病的長期襲擾，心臟功能得以保全，手術的危險性相對更低，遠期效果也更好；而到瞭癥狀已難以耐受，走投無路時才想起手術，病人的心臟功能可能已經嚴重受損，體質也顯著下降，手術的危險性肯定會升高，甚至喪失手術的機會；但從另一方面看，癥狀嚴重者對手術的需求更迫切，在不手術毋寧死的選擇之下，再大風險也值得。
- 最後一點，其實就是，當你充分瞭解瞭心血管疾病的危害和風險，就應該意識到，就如惡性腫瘤一樣，作為患者的你，恐怕沒什麼選擇的自由，把決定權交給醫生，才是明智之舉。