問:尿酸550,該吃什麼藥?
答:先別急,需不需要用藥,該吃什麼藥,還得分情況看。
按照國內痛風指南的建議,血尿酸水平超過540時,不論是否有痛風癥狀(關節炎急性發作、痛風石、尿酸性腎結石等),都應該起始藥物的降尿酸治療。不過,血尿酸水平受很多因素的影響,單次的血尿酸水平升高,並不能診斷高尿酸血癥。飲食、運動、藥物等因素都有可能使血尿酸水平一過性升高。
如果是第一次發現血尿酸升高,在排除以上因素以後,同一醫院連續檢查兩次,血尿酸水平仍然超過540,此時就應該用藥治療瞭;如果再次檢查後血尿酸水平下降,而且低於540,則可參照國內指南的分層療法進行治療;而對於已經有痛風發作的患者,如果痛風發作每年超過兩次,不論血尿酸水平如何,都應進行藥物的降尿酸治療。
臨床實踐中,剛確診痛風或高尿酸血癥的患者,容易走入兩個錯誤的極端:一是不想吃藥,想通過單純的自然療法將血尿酸水平降至正常;二是見藥就用,想通過藥物迅速把血尿酸水平降到正常。其實,痛風的降尿酸治療,是一個比較講究“全面和平衡”的過程,有很多方面需要註意,如此才能更好、更安全地達到治療目的。
1、首先,需要對高尿酸血癥分型
中華醫學會風濕病學分會的《中國痛風診療指南》推薦意見9中明確指出:痛風患者在降尿酸治療時,抑制尿酸生成的藥物,建議使用別嘌醇或非佈司他;促進尿酸排泄的藥物,建議使用苯溴馬隆。很顯然,隻有先準確的對高尿酸血癥進行分型(是需要抑制尿酸生成還是需要促進尿酸排泄),才能準確判斷應該使用哪一類降尿酸藥物。
而對於混合型(同時存在尿酸生成增多和排泄減少)的患者,兩類降尿酸藥物都可以使用,也可以在對比兩類藥物的效果後,優先選擇降尿酸效果更好的一種。臨床上常用的高尿酸血癥分型方法有24小時尿尿酸定量測定,也可通過測定尿尿酸和尿肌酐的比值來確定。
2、其次,需要確認是否存在相關的禁忌癥和合並癥
目前國內痛風臨床使用的降尿酸藥物主要有兩類三種,分別是抑制生成的別嘌醇和非佈司他,促進排泄的苯溴馬隆,它們分別存在不同的使用禁忌。比如,合並輕中度腎功能不全的痛風患者,需要謹慎使用別嘌醇;沒有痛風癥狀的高尿酸血癥患者,不建議使用非佈司他;合並有尿路結石的痛風患者,則不建議使用苯溴馬隆。
HLA-B*5801基因檢測陽性的痛風患者,發生別嘌醇超敏反應的風險較高,因此不建議使用別嘌醇降尿酸;有心血管危險因素的老年痛風患者,在使用非佈司他降尿酸時需要更加謹慎;合並肝功能異常的痛風患者,在使用任何降尿酸藥物時,都需要註意肝損的加重。另外,合並高血壓的痛風患者,推薦使用兼有降尿酸作用的氯沙坦治療高血壓,合並高血脂的痛風患者,推薦使用兼有降尿酸作用的非諾貝特治療脂代謝紊亂。
3、除瞭降酸藥,堿性藥和止痛藥也要跟上
無論選擇尿酸的抑制生成藥還是促進排泄藥,降尿酸過程中,都將有比平時更多的尿酸甚至尿酸結晶從腎臟排泄,隨尿液排出體外。比如,使用苯溴馬隆降尿酸的患者,腎小管中的尿酸濃度將增加60%以上。此時,使用堿性藥物堿化尿液,可以抑制尿酸在泌尿系結晶沉積,促進尿酸的溶解和排泄,減輕尿酸結晶對腎臟和泌尿系的損傷。痛風臨床上常用的堿性藥物有小蘇打和友來特,等等。
降尿酸治療時尿酸水平的急劇下降,常常會誘發或加重痛風。因此,各地痛風指南建議,痛風患者在初始降尿酸治療時,應使用藥物(首選秋水仙堿)來預防痛風的發作。因為顧忌長期使用止痛藥的副作用,實際上能夠依從的患者並不多。而部分采用以下方法的患者,也能避免降尿酸過程中的痛風發作:降尿酸藥物以低於常規的小劑量起始,緩慢加量,3到6個月使血尿酸值達標,使尿酸平緩下降,同時輔以嚴格的生活方式幹預。然而,對於降尿酸治療後痛風頻繁發作的患者,預防用藥則不必猶豫。