神內臨床筆記44 神內常見藥物總結

鹽酸多奈哌齊(片劑;5mg,10mg)

適應癥:輕度、中度或重度阿爾茨海默病及血管性癡呆(依據:膽堿酯酶抑制劑可用於治療輕中度VaD,多奈哌齊及卡巴拉汀對VaD患者的認知功能障礙具有改善作用,並且多奈哌齊(10mg/d)可改善VaD患者的行為癥狀和日常功能)

具體用法:初始治療用量一日一次,一次5mg,睡前口服。至少維持一個月(一般4-6周),以評價早期的臨床反應,及達到穩態濃度。之後可以將劑量增加到一日一次,一次10mg。

丁苯酞膠囊(膠囊;100mg)

適應癥:輕、中度急性缺血性腦卒中、非癡呆型血管性認知障礙(依據:丁苯酞可用於卒中後認知障礙)

具體用法:200mg tid, 連續服用24周

卡巴拉汀(膠囊;3mg)

適應癥:輕度、中度阿爾茨海默病及血管性癡呆

具體用法:起始劑量3mg/日,根據個體差異,至少每隔2周增加藥量,以達到最大可耐受劑量,但每日不應超過12mg

美金剛(片劑;10mg)

適應癥:中重度至重度阿爾茨海默型癡呆及血管性癡呆(依據:NMDA受體拮抗劑美金剛可改善輕中度VaD患者的認知功能障礙)

具體用法:第一周的劑量為每日5mg,第二周每日10mg,第三周每日15mg,第四周開始以後服用推薦的維持劑量每日20mg。

度洛西汀(膠囊;30mg,60mg)

適應癥:抑鬱癥;廣泛性焦慮障礙;慢性肌肉骨骼疼痛及糖尿病周圍神經病性疼痛(依據:鹽酸度洛西汀用於治療成人糖尿病周圍神經病變性疼痛)

具體用法:起始劑量為每日30mg,一周後調整到每日60mg,最終用量可達到120mg

靜註人免疫球蛋白(註射液;2.5g:50ml)

適應癥:原發性免疫球蛋白缺乏癥,如 X 聯鎖低免疫球蛋白血癥,常見變異性免疫缺陷病,免疫球蛋白 G 亞型缺陷病等;繼發性免疫球蛋白缺陷病,如重癥感染,新生兒敗血癥等;自身免疫性疾病,如原發性血小板減少性紫癜,川崎病。慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病(CIDP)( 依據:用於CIDP以改善神經肌肉殘疾和損傷及用於維持治療防止復發)

具體用法:首次用藥總負荷劑量2g/kg,分成2~4天連續輸註;維持輸液劑量1g/kg,可一次性輸完或分成2劑連續2天輸完。建議首次輸註速率為0.01~0.02ml/kg體重/分鐘,若無不良反應可逐漸加快,最快為0.08ml/kg體重/分鐘。

普瑞巴林(膠囊;75mg)

適應癥:帶狀皰疹後神經痛;纖維肌痛;糖尿病周圍神經病變—神經病理性疼痛

具體用法:75~300mg/日,2至4周後疼痛未得到充分緩解的患者,如可耐受本品,可增至每次300 mg,每日2次,或每次200mg,每日3次(600mg/日);腎功能減退患者按照說明書調整劑量。

依達拉奉(註射液;15mg/10ml)

適應癥:用於改善急性腦梗塞所致的神經癥狀、日常生活活動能力和功能障礙;肌萎縮性側索硬化癥(ALS)

具體用法:初始療程:60 mg 靜脈輸註,給藥時間大於 60 分鐘,每日一次,持續 14 日,之後停藥 14 日。後續療程:60 mg 靜脈輸註,給藥時間大於 60 分鐘,每日 1 次,前 14 日內持續 10 日,之後停藥 14 日。

艾司西酞普蘭(片劑;5mg,10mg,20mg)

適應癥:(成人)抑鬱癥;伴有或不伴有廣場恐怖癥的驚恐障礙;12-17歲青少年抑鬱癥(重度)

具體用法:起始劑量為10mg/d,維持劑量10mg/d,3周後可增至20mg/d

(成人)焦慮癥 :10mg/d,一周後可加至20mg/d

(成人)強迫癥 :始劑量及滴定:口服10mg /d。1周後可增 加至20mg/d

托吡酯(片劑;25mg,100mg)

適應癥:初診為癲癇的患者的單藥治療或曾經合並用藥現轉為單藥治療的癲癇患者;成人及 2-16 歲兒童部分性癲癇發作的加用治療;偏頭痛預防

具體用法:偏頭痛預防性治療的推薦劑量為 100mg/日,劑量滴定應根據臨床療效進行指導

普萘洛爾(片劑;10mg)

適應癥:作為二級預防,降低心肌梗死死亡率;高血壓(單獨或與其它抗高血壓藥合用);勞力型心絞痛;控制室上性快速心律失常、室性心律失常,特別是與兒茶酚胺有關或洋地黃引起心律失常;減低肥厚性心肌病流出道壓差,減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀;配合α受體阻滯劑用於嗜鉻細胞瘤病人控制心動過速;用於控制甲狀腺機能亢進癥的心率過快,也可用於治療甲狀腺危象;偏頭痛預防

具體用法:偏頭痛預防性治療的推薦劑量為 80mg/日

拉莫三嗪(片劑;25mg,50mg,100mg)

適應癥:癲癇(對12歲以上兒童及成人的單藥治療或2歲以上兒童及成人的添加療法);雙相障礙Ⅰ型

具體用法:合用丙戊酸的患者:治療的前2周25mg qod,之後2周25mg/d,第五周50mg/d,第六周增至目標劑量100mg/d。不與酶誘導劑及丙戊酸聯用的患者:治療的前2周25mg/d,之後2周50mg/d,第五周100mg/d,第六周增至目標劑量200mg/d。與酶誘導劑聯用(不加丙戊酸)的患者:治療的前2周50mg/d,之後2周100mg/d,第五周200mg/d,第六周300mg/d,第七周增至目標劑量400mg/d。

鹽酸氟西汀(分散片;20mg)

適應癥:抑鬱癥;強迫癥(OCD);神經性貪食癥:作為心理治療的輔助用藥,以減少貪食和導瀉行為;中度至重度抑鬱發作:8 歲及以上的兒童和青少年;強迫癥:7 歲及以上的兒童和青少年。

1)經前期焦慮障礙 :20mg/天,連續治療或間歇性治療(月經前14天開始連續服用至月期第一天),最大劑量80mg/天。

2)驚恐障礙 :起始劑量10mg/d,維持一周,增加至20mg/d,若病情控制不理想,可繼續增加,最大劑量不超過60mg/d

氯硝西泮(片劑;2mg)

適應癥:主要用於控制各型癲癇,尤適用於失神發作、嬰兒痙攣癥、肌陣攣性、運動不能性發作及 Lennox-Gastaut 綜合癥;驚恐障礙

具體用法:起始劑量:0.25mg bid,目標劑量1-4mg/d

脊柱關節病的5大常用藥物

(1)非甾類抗炎藥(NSAIDs):是治療主要用藥,用以減緩疼痛、僵硬感;常用藥物有非COX2選擇性;雙氯芬酸、醋氯芬酸、萘普生等;選擇性COX2抑制劑:塞來昔佈、依托考昔、帕瑞考昔和艾瑞者佈等。該類藥物常見副作用是消化道損傷和心血管事件風險增加。需要根據患者全身情況進行選擇。

(2)糖皮質激素:不是本病的首選用藥,難治性虹膜炎、肌腱端病、骶髂關節炎中活動經一般治療和NSAIDs藥物效果不佳時可以考慮局部或者全身短期使用。糖皮質激素副作用大,不能阻止病程發展。

(3)緩解病情藥物(DMARDs):柳氨磺吡啶(SASP)(1.0g 2-3次/日)、甲氨蝶呤(MTX)(10-15mg/w)治療SpA的臨床效果有爭議,多數認為隻對外周關節有效,能有效改善本病外周關節損傷。沙利度胺有特異性免疫調節作用,睡前使用50~200mg ,可改善病情,但須註意其可導致胚胎畸形,因此有生育要求的婦女應謹慎使用。

(4)帕米磷酸鹽:是一種二磷酸鹽類藥物,可抑制骨再吸收,研究發現其可抑制IL-1、TNF-a、IL-6等細胞因子產生而抑制炎癥。用法:每月註射一次,前3個月每次30mg,後3個月每次60mg。

(5)生物制劑:腫瘤壞死因子(TNF)是一種促炎癥細胞因子,在AS發病機制中具有重要作用。AS患者血清中TNF水平明顯高於正常人群。因此有效阻斷TNF產生和作用,對本病治療非常有效。我國臨床上應用的TNF抑制劑主要有:依那西普、英利西單抗、阿達木單抗等。

通過臨床觀察,TNF抑制劑能有效、快速緩解病情。抗TNF生物制劑副作用主要是:感染(特別是結核感染)機會增加、潛在病毒復制活躍、惡性腫瘤、出現自身抗體、註射/輸註位點反應或過敏等。

腦梗死常用脫水藥物甘露醇及用法

1. 作用機制:其作用機制首先是組織的脫水作用,在血管壁完整的情況下,通過提高血漿膠體滲透壓,導致腦組織內細胞外液、腦脊液等水分進入血管內。其次是利尿作用,通過增加血容量,促進前列腺素1分泌,從而擴張腎血管,提高腎小球濾過率。另外由於甘露醇在腎小管重吸收率低,故可提高腎小管內液滲透濃度,主要減少遠端腎小管對水、鈉離子和其他溶質等的重吸收,從而將過多水分排出體外,從而減輕腦水腫。

2. 使用劑量:0.3—1g/kg,125ml=25g ,250ml=50g,濃度為20%,於30-40min靜滴完,進入血管後10-20min開始起作用,半衰期為71.15-27.02min,2-3h降顱壓效果最強,可維持作用4-6h,大部分4h左右經腎臟排出,故臨床上間隔4-6h用藥一次。

甘露醇用量不宜過大,一般100-200g/d,不超過300g/d,65歲以上者不宜超過150g/d;甘露醇的最低有效劑量每次0.3-0.5g/kg,最佳有效劑量為1.0/kg,每次總量不宜超過60g,每日總量不宜超過300g。所以甘露醇治療腦水腫的用量很關鍵,用量過少起不到脫水降顱壓的作用,劑量過大又會產生不良反應,其量效關系非常明確。

3. 不良反應及防治措施

(1)不良反應:電解質紊亂,其他尚有排尿困難、血栓性靜脈炎、過敏反應、甘露醇腎病等。其中甘露醇腎病常於大劑量快速靜脈滴註時發生,往往會引起急性腎衰。輕者早期可應用血管擴張劑或利尿劑,病情嚴重者應透析治療。其早期診斷依據:

註意尿量:用藥開始即記錄24小時尿量、尿的顏色、尿常規變化;

神志改變、躁動不安或嗜睡、失眠;

每日或隔日測尿素氮、血肌酐、肌酐清除率、電解質、血氣分析、腎損害易出現低鈉血癥、高鉀血癥;

監測血滲透壓 出現血尿時,需要特別關註!

(2)防治措施:

甘露醇用量不宜過大,一般100-200g/d,不超過300g/d,65歲以上者不宜超過150g/d;

原有腎臟病者,慎用或禁用甘露醇;

疾病早期應補足液體量,因此時病人多有惡性、嘔吐,吞咽困難或昏迷,易造成血容量不足,加大甘露醇的滲透濃度導致腎小管壞死;

輸甘露醇速度以10-15ml/min為宜;

用甘露醇時禁用或慎用其他腎毒性藥物;

一旦發現腎功能不好,立即停藥,改用甘油果糖及其它利尿劑;

如尿素氮、血肌酐迅速上升或成倍上升,盡早應用腎臟保護劑,必要時透析治療;

出血量>30ml,盡早性外科治療,防止應用大量甘露醇致腎損害。

甘露醇致急性腎功能衰竭,通常是功能性的、可逆性的,關鍵在於盡快降低血漿甘露醇的濃度,可使腎功能迅速恢復。為預防對腎臟的影響,建議:

應用甘露醇125ml 2-4次/天(酌情應用);

甘露醇和速尿交替使用;

必要時使用甘油果糖等替代藥品;

但對於急性重癥病人講者認為甘露醇的應用不應太保守。

補充說明:雖然甘露醇的脫水作用強,是臨床最常使用的脫水藥物,但目前對使用甘露醇的劑量、次數級療程等存在爭議。研究發現,用20%甘露醇125ml和250ml的作用一樣,但前者的不良反應更小;另外也有報道多次應用甘露醇反而能使腦水腫加重,說明20%甘露醇250ml連用數日的“經典”用法是不合理的。

一般情況下,顱內壓較輕或者控制較好者用藥劑量相應減少,取有效量至最佳有效量之間即可;對於嚴重顱內高壓,甚至腦疝搶救時,即使最佳有效劑量也往往不夠理想,此時就應以搶救生命為主,須短期快速靜脈註射甘露醇250ml甚至500ml才能取得療效,或者配合其他脫水藥物一起使用。

對於65歲以上老年患者,應註意產生心、腎功能損害;單次劑量以0.5g/kg為宜,單次劑量過大可致驚厥,一般每日總量不宜超過150g/d,輸註速度以20%甘露醇10-15ml/min為宜。

甘露醇的脫水作用有賴於血腦屏障的完整性,在腦梗死的後期以血管源性腦水腫為主,此時血腦屏障的通透性增高,甘露醇就可以逐步通過血腦屏障聚積於腦組織間隙,這樣當停止靜脈輸入一段時間後,血漿滲透壓就可能暫時低於腦組織的滲透壓,此時水分由血漿返流入腦組織,使腦組織的含水量再度增高,腦水腫加重,顱內壓回升,即出現所謂反跳現象,因此要嚴格控制用藥間隔時間。

用藥間隔時間:劑量與用藥間隔時間也有很大關系,根據藥代動力學,甘露醇藥效持續時間與劑量有關,劑量大的要比劑量小的代謝慢,125ml甘露醇可維持4h左右,而250ml的甘露醇最長達8h。顯示甘露醇劑量大的藥效時間最長,用藥間隔時間就可長一些。

因此,甘露醇的每日用藥次數不宜機械化理解,按使用劑量大小來定才是合理的。此外,患者的全身狀態也是重要影響因素,伴有心或腎功能衰竭、年齡超過65歲者的用藥次數要少一些或配合其他藥物使用,癥狀輕、恢復快這也可適當減少用藥次數。

除甘露醇外的常用脫水藥物

一. 甘油:因不良反應少,所以特別適用於心腎功能不全的腦水腫患者。

甘油,即丙三醇,也是高滲性脫水劑,但極少有甘露醇的不良反應如反跳、電解質紊亂、腎損害等。作用溫和、持久,從而解決瞭慢性顱內壓升高患者不能長期應用甘露醇的問題,有時候可作為首選。

用法:10%復方甘油500ml,每天1-2次,速度以2ml/min為宜。用藥後約30min顱內壓開始下降,1-2h作用最強,可持續3-4h。

補充說明:輸註過快可出現血紅蛋白尿,故應嚴格控制滴速,一旦發生應立即停藥,如很快消失,可繼續使用。此類藥物(甘油果糖)但此類藥物對急性腦水腫,特別是正在或已經發生腦疝患者的搶救,其作用遠遠不及甘露醇那麼直接、及時、迅速,需要在臨床使用的時機方面加以註意。

二. 速尿:呋塞米

作用機制:對水和電解質排泄的作用:存在明顯的劑量-效應關系,主要抑制腎小管髓袢對NaCl的主動重吸收,腎小管濃縮功能下降,從而導致水、鈉離子、氯離子排泄增多。另外還可能抑制近端小管和遠端小管對鈉離子、氯離子的重吸收,促進遠端小管分泌鉀離子通過抑制亨氏袢對鈣離子、鎂離子的重吸收,而增加鈣離子、鎂離子的排泄。

對血流動力學的影響:速尿能抑制前列腺素分解酶的活性,使前列腺素E2含量升高,從而具有擴張血管的作用;使腎血流量尤其是腎皮質深部血流量增加,從而增加腎小球濾過率。

用法:成人每次20-40mg,每日2-3次;必要時每2h追加劑量,直至出現滿意療效;口服和靜脈用藥後作用開始時間分別為30-60min和5min,達峰時間為1-2h和0.33-1h,作用持續時間分別為6-8h和2h。

不良反應:水電解質紊亂(尤其是大劑量或長期應用時),如體位性低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鈣血癥以及與此有關的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。一般情況下,因其容易導致低血容量而較少單獨使用。伴有心、肺、腎功能障礙者可短期選用。

補充說明:速尿與甘露醇具有協同作用,甘露醇和呋塞米合用與單用甘露醇比較,降顱壓效果分別為56.6%和62.1%,持續時間分別為2h和5h,說明臨床上適宜與其他脫水劑聯合應用。

三. 白蛋白:適用於血容量不足、低蛋白血癥的腦水腫患者。

機制:通過提高血漿膠體滲透壓而起到降顱壓作用。早期應用(缺血後半小時內)白蛋白可減輕缺血性腦水腫,減少水腫體積。此外,白蛋白還能與血液中的金屬離子(如二價鐵離子、三價鐵離子)相結合,阻止它們對脂質過氧化物的催化作用,也可直接與氧化劑發生反應,減輕氧自由基對腦的損害作用。

用法:20%-25%人血白蛋白50ml,每日靜滴1-2次。除瞭具有脫水作用外,尚可補充蛋白質,參與氨基酸代謝。

四. 其他藥物

由於缺血性腦卒中的早期為細胞毒性腦水腫,滲透性脫水劑效果不大,在某些重癥腦水腫、意識障礙嚴重、血壓升高明顯的患者,短期聯合應用大劑量皮質類固醇激素可減緩腦水腫的形成,增強療效,常用地塞米松10-20mg/d,連用3-5天。

七葉皂苷鈉是從中藥果實中提取出來的三萜皂苷鈉鹽,它具有顯著降低血腦屏障通透性的作用,急性治療時可顯著降低顱內壓。

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