分期在癌癥診斷和治療中的作用
結直腸癌的分期描述瞭疾病的程度：癌癥是否僅存在於結腸或直腸的內壁，還是已經深入到這些組織中，或者已經擴散到身體的其他部位。腫瘤分期是一種標準化的語言，便於醫生之間有共同的科學的評估體系，也便利於醫患溝通以及患者之間的溝通。
腫瘤分期有助於醫生瞭解癌癥的進展情況，做出治療決定，預測疾病的情況，包括恢復的機會。以下是分期最主要的兩個作用：指導治療以及判斷預後。
1、分期有助於判斷病人預後（治愈的機會和存活時間）：總體上講，處於同一分期的病人，其大致的自然生存期是比較一致的（當然也和患者的總體健康水平有關）。
2、分期指導治療：不同的分期對應著不同的治療方式或治療方式的組合。0期到IV期的結腸癌對應的治療方式（組合）各不相同，0期到IV期的直腸癌對應的治療方式（組合）也各不相同。隻有明確瞭分期，才能在多種治療方法中確定合適的治療方式和策略。當然，雖然醫學界對不同期別的治療方式有明確的規范，但醫生是否遵守規范或在多大程度上遵守規范是另一回事。
需要特別強調的是：結腸癌和直腸癌從病理類型上來講是同一類，結腸癌和直腸癌的分期方式也很接近，但是解剖結構的不同導致瞭結腸癌和直腸癌治療方式的不同，同一分期的結腸癌和直腸癌的治療方式極有可能不同，具體可閱讀文章都是大腸癌，結腸癌和直腸癌到底有什麼區別？
準確的分期依賴於詳細的診斷，關於結腸癌和直腸癌應接受的檢查，可閱讀此前的文章疑似結直腸癌時，確診所需的檢查都有哪些？
結直腸癌分期常用TNM分期系統
最常用來對結直腸癌進行分期的系統是美國癌癥聯合委員會（AJCC）的TNM分期系統。本文描述的是最新的第八版AJCC系統，於2018年1月生效。其中：
- 腺癌、高級別神經內分泌癌和結腸和直腸的鱗狀細胞癌都包含在這個分期系統中。
- 這一分期系統不包括闌尾癌、肛門癌和分化良好的神經內分泌腫瘤（類癌）。
在TNM分期系統中，醫生使用體格檢查、活檢和影像檢查等的結果來回答TNM分期中的3個關鍵問題：
- 腫瘤（T）：原發腫瘤在哪裡，擴散到腸壁和臨近器官有多深？
- 淋巴結（N）：腫瘤是否擴散到淋巴結？如果有的話，擴散到瞭哪裡的淋巴結和影響到瞭多少淋巴結？
- 轉移（M）：癌癥已經轉移到身體的其他部位嗎？
出現在T、N和M之後的數字或字母，提供瞭關於這些因素的更多細節：
- 數字從0到4，表明嚴重程度逐步上升。T0是沒有原發腫瘤的證據，N0是區域淋巴結沒有轉移，M0是沒有遠處轉移。
- 字母X表示“無法評估”，因為沒有可用的信息。
- 字母“Tis”指原位癌，即腫瘤僅位於粘膜細胞的頂層，尚未侵入更深層次的組織。
- 一旦確定瞭一個人的T、N和M類別，這個信息就被組合在一個稱為分期分組的過程中，以分配一個整體分期。
關於癌癥轉移的簡要說明：
癌癥可以通過組織，淋巴系統和血液擴散從原發部位擴散到身體的其他部分。當癌細胞擴散到身體的其他部分時，被稱為發生瞭轉移。
- 通過組織浸潤。癌細胞通過長入附近區域從原發部位擴散。
- 通過淋巴系統。癌細胞通過進入淋巴系統從原發部位擴散。癌細胞通過淋巴管到達身體的其他部位形成腫瘤（轉移性腫瘤）。
- 通過血液循環系統。癌細胞通過進入血液從原發部位擴散。癌細胞通過血管到達身體的其他部分形成腫瘤（轉移性腫瘤）。
轉移性腫瘤和原發腫瘤是同一癌癥類型。例如，如果結腸癌或直腸癌擴散到肺，肺中的癌細胞實際上就是腸癌細胞。該疾病是轉移性大腸癌，不是肺癌。關於癌癥的轉移，可以閱讀文章一文讀懂轉移性癌癥，一文讀懂癌癥的腦轉移，一文讀懂癌癥的骨轉移以及兇殘而狡猾的癌細胞是如何發生、生長、擴散、潛伏和復發的？。
結直腸癌TNM分期的T
TNM分期的T描述的是原發腫瘤的情況。在講述結直腸癌的T之前，先看下結腸和直腸的腸壁結構。腸壁有5層：
- 最裡面的膜是粘膜層。這幾乎是所有結腸癌和直腸癌的起始層，癌癥從內壁往外浸潤擴散。這層包括一個薄的肌肉層（粘膜肌層）。
- 下一層是支撐層，稱為粘膜下層。
- 再外一層是固有肌層，它是厚的肌肉層，可以收縮並蠕動內容物。
- 最外面的兩層稱為漿膜下層和漿膜層，它們包裹著整個腸道。
這些層對於確定結直腸癌的分期是很重要的，也可以幫助確定患者預後。當癌癥從結腸或直腸的粘膜層向其他層長的越深，癌癥分期就越晚，預後也越不好。
結直腸癌的T描述瞭癌癥在腸壁5層浸潤的程度：
TX：主要（原發）腫瘤無法評估。
T0：沒有發現主要腫瘤的跡象。
Tis：原位癌。癌細胞隻存在於上皮或固有層中，未浸潤粘膜層。上皮或固有層是結腸或直腸內壁的頂層。
T1：腫瘤已長入粘膜下層（即結腸粘膜或結腸內壁下的組織層），但未浸潤固有肌層。
T2：腫瘤已經長入瞭固有肌層，這是一層較深、較厚的肌肉層，收縮後會沿著腸擠壓內容物。
T3：腫瘤通過固有肌層生長到漿膜下層，漿膜下層是大腸某些部位外層下面的一層薄薄的結締組織，或生長到結腸或直腸周圍的組織。
T4：
- T4a：腫瘤通過內臟腹膜侵入（包括腫瘤引起的腸道大穿孔，和通過炎癥區域持續侵入內臟腹膜表面的腫瘤），這意味著它已經生長到腸壁的各個層面。
- T4b：腫瘤直接侵入或附著於其他鄰近器官或結構。
結直腸癌TNM分期中的N
TNM系統中的“N”代表淋巴結。淋巴結是微小的豆狀器官，分佈在全身。淋巴結作為免疫系統的一部分幫助身體抵抗感染。結腸和直腸附近的淋巴結稱為區域淋巴結。在身體其他部位發現的淋巴結稱為遠處淋巴結。關於淋巴結更多信息可閱讀淋巴結以及淋巴結轉移到底是怎麼回事？
區域淋巴結（N）
NX：無法評估區域淋巴結
N0：無區域淋巴結轉移
N1：1-3個區域淋巴結轉移
- N1a：1個區域淋巴結轉移
- N1b：2-3個區域淋巴結轉移
- N1c：局部無陽性淋巴結，但在漿膜下、腸系膜或無腹膜化結腸周圍或直腸周圍/直腸系膜組織中有腫瘤沉積TD。
N2：4個或更多區域淋巴結轉移
- N2a：4-6個區域淋巴結轉移
- N2b：7個或更多區域淋巴結轉移
備註：
轉移到腫瘤引流區以外的非區域淋巴結，即轉移到不是沿邊緣動脈血管弓或結腸周、直腸周或直腸系膜中發現的淋巴結，應視為遠處轉移（M1a），而不是區域淋巴結轉移。
關於腫瘤沉積（tumor deposit，TD）定義及意義
TD定義：特指存在於原發腫瘤淋巴引流區域內（結腸系膜和直腸系膜的脂肪組織內）的任何形狀、輪廓或大小的孤立腫瘤結節。多數TD源於血管淋巴管浸潤，其內缺乏可辨認的淋巴結、血管、神經結構是診斷要點。
TD意義：
- 結直腸癌第八版分期系統認為腫瘤沉積TD是較差的預後因素，和低的總生存OS有關。
- 把腫瘤沉積TD劃歸為N1c，同時明確腫瘤沉積TD不改變原發腫瘤T的分期。
- 如果不伴有區域淋巴結轉移，出現腫瘤沉積TD會改變N的分期，即淋巴結分期從N0上升到N1c；但如果有區域淋巴結轉移，那麼腫瘤沉積TD的數量不加在陽性淋巴結的數量上。
例如：
結腸癌患者在漿膜下發現2個陽性區域淋巴結，1個腫瘤沉積。正確的N分期（pN）是什麼？下列回答中的哪一個？
1.N1b，2-3個區域淋巴結轉移
2.N1c，漿膜下、腸系膜或非腹膜化結腸或直腸/直腸周圍組織中的腫瘤沉積
3.N2a，4個或更多區域淋巴結轉移
答案為1
此時為N1b，2-3個區域淋巴結轉移。N1c僅在沒有淋巴結轉移的情況下使用。如果存在陽性淋巴結，則腫瘤沉積物的數量不會增加到陽性淋巴結的數量中。
結直腸癌TNM分期中的M
TNM系統中的“M”表示癌癥已經擴散到身體的其他部位，如肝臟或肺部。這叫做遠處轉移。
M0：影像學檢查無遠處轉移；其他部位或器官無腫瘤跡象
M1：出現遠處轉移
- M1a：轉移局限於1個器官或部位，無腹膜轉移。
- M1b：轉移到2個或更多的部位或器官，無腹膜轉移。
- M1c：轉移到腹膜表面，伴隨或不伴隨其他部位或器官轉移。
備註：
- 轉移到腫瘤引流區以外的非區域淋巴結，即不是沿邊緣動脈血管弓或結腸周、直腸周或直腸系膜中發現的淋巴結，應視為遠處轉移（M1a）。
- 一個器官內的多個轉移，甚至在成對器官（卵巢、肺）內的多個轉移仍然是M1a疾病。
第八版AJCC分期指南新增加瞭M1c，原因在於腹膜轉移雖然僅僅見於約5%的結直腸癌患者以及44%的復發的結直腸癌患者，但是腹膜轉移的患者預後遠遠差於實質性臟器轉移M1a和M1b的患者，因此單獨新增一個M1c分期，以便和M1a以及M1b區分。所以說分期預測患者預後體現在方方面面。
結直腸癌TNM分期組合後的0期到IV期
TNM分期組合
一旦確定瞭T、N和M，就將這些信息組合並使用數字0和羅馬數字I到IV來表示一個分期，這稱為分期組合。某些分期會有進一步的亞分期，通過字母來表示，如IIA和IIB都是II期。
0期：
癌癥處於最早期階段。這一階段也稱為原位癌或粘膜內癌（Tis）。癌細胞隻存在於結腸或直腸的粘膜或內層。
I期：T1或T2、N0、M0
癌細胞通過粘膜肌層生長到粘膜下層（T1），也可能生長到固有肌層（T2）。它沒有擴散到附近的淋巴結（N0），也沒有遠處轉移（M0）。
II期：進一步分為IIA，IIB和IIC
IIA期：T3，N0，M0
癌癥已經發展到結腸或直腸的最外層，但還沒有突破最外層（T3）。它沒有擴散到附近的器官，沒有擴散到附近的淋巴結（N0），也沒有遠處轉移（M0）。
IIB期：T4a，N0，M0
癌細胞已經突破結腸或直腸壁生長，但還沒有生長到鄰近的其他組織或器官（T4a）。它還沒有擴散到附近的淋巴結（N0），也沒有遠處轉移（M0）。
IIC期：T4b，N0，M0
癌癥已經通過突破結腸或直腸壁生長，並附著在或已經浸潤其他附近的組織或器官（T4b）。它還沒有擴散到附近的淋巴結（N0），也沒有遠處轉移（M0）。
III期：進一步分為IIIA，IIIB和IIIC
IIIA：T1/T2、N1/N1c、M0；或T1、N2a、M0
IIIA：T1/T2、N1/N1c、M0
癌細胞通過粘膜生長到粘膜下層（T1），也可能生長到固有肌層（T2）。它已經擴散到1到3個附近的淋巴結（N1）或靠近淋巴結但本身不是淋巴結的脂肪區域（N1c）。它沒有遠處轉移（M0）。
IIIA：T1、N2a、M0
癌細胞已經通過粘膜生長到粘膜下層（T1）。它已經擴散到4到6個附近的淋巴結（N2a）。但沒有遠處轉移（M0）。
IIIB：T3/T4a、N1/N1c、M0；或T2/T3、N2a、M0；或T1/T2、N2b、M0
IIIB：T3/T4a、N1/N1c、M0
癌細胞已經生長到結腸或直腸的最外層（T3），或通過內臟腹膜（T4a）生長，但還沒有到達附近的器官。它已經擴散到1到3個附近的淋巴結（N1a或N1b），或者擴散到靠近淋巴結但本身不是淋巴結的脂肪區域（N1c）。癌癥沒有遠處轉移（M0）。
IIIB：T2/T3、N2a、M0
癌細胞已經浸潤固有肌層（T2）或結腸或直腸的最外層（T3）。它已經擴散到4到6個附近的淋巴結（N2a）。還沒有遠處轉移（M0）。
IIIB：T1/T2、N2b、M0
癌細胞通過粘膜層生長到粘膜下層（T1），也可能生長到固有肌層（T2）。它已經擴散到7個或更多的附近淋巴結（N2b）。還沒有遠處轉移（M0）。
IIIC：T4a、N2a、M0，或T3/T4a、N2b、M0，或T4b、N1/N2、M0
IIIC：T4a、N2a、M0
癌細胞已經浸潤結腸或直腸壁（包括內臟腹膜），但尚未到達附近器官（T4a）。它已經擴散到4到6個附近的淋巴結（N2a）。它沒有遠處轉移（M0）。
IIIC：T3/T4a、N2b、M0
癌細胞已經浸潤結腸或直腸的最外層（T3），或通過內臟腹膜生長，但還沒有到達附近的器官（T4a）。它已經擴散到7個或更多的附近淋巴結（N2b）。還沒有遠處轉移（M0）。
IIIC：T4b、N1/N2、M0
癌細胞已經通過結腸或直腸壁生長，並附著在或已經浸潤其他附近的組織或器官（T4b）。它已經擴散到至少一個附近的淋巴結或淋巴結附近的脂肪區域（N1或N2）。還沒有遠處轉移（M0）。
IV期：進一步分為IVA，IVB和IVC
IVA：任意T、任意N、M1a
癌細胞可能通過或不通過結腸或直腸壁生長（任意T）。它可能已經擴散或沒有擴散到附近的淋巴結（任意N）。它已經擴散到1個遙遠的器官（如肝或肺）或一組遙遠的淋巴結，但沒有擴散到腹膜的遠端部分（M1a）。
IVB期：任意T、任意N、M1b
癌細胞可能通過或不通過結腸或直腸壁生長（任意T）。它可能已經擴散或沒有擴散到附近的淋巴結（任意N）。它已經擴散到1個以上的遠處器官（如肝或肺）或遠處的一組淋巴結，但沒有擴散到腹膜的遠端部分（M1b）。
IVC期：任意T、任意N、M1c
癌細胞可能通過或不通過結腸或直腸壁生長（任意T）。它可能已經擴散或沒有擴散到附近的淋巴結（任意N）。它已經擴散到腹膜的遠端，可能已經擴散或沒有擴散到遠端的器官或淋巴結（M1c）。
分期如何指導結直腸癌分期：從前綴信息說起
雖然絕大多數醫院都不會匯總所有的檢查結果後給患者一個明確的分期信息，但還是有少數醫院會在出院小結等病史材料中提供匯總後的分期信息。此時一些前綴可能讓患者和傢屬非常疑惑，這裡我們解釋一下這些前綴信息。
從這幾個前綴的解釋，我們也能從側面看到分期到底是如何指導結腸癌和直腸癌的治療的。當然瞭還是老話，臨床規范都是有的，但醫生（尤其是外科醫生）願不願意，能不能夠遵守規范，是主要的問題。患者和傢屬是否知情，或是否願意通過高質量第二意見或多學科充分知情，是另一個問題。
和分期TNM相關的幾個前綴，使用這些前綴時都用小寫：
- c：臨床分期
- p：病理分期
- y：術前新輔助治療（放療或化療）後的分期
- r：復發的腫瘤分期
臨床TNM分期（cTNM）：
在開始任何抗癌治療之前，應評估癌癥的分期，這被稱為臨床分期cTNM。臨床TNM分期（cTNM）為患者是否適合手術治療提供依據，所有資料都是原發腫瘤首診時經過體格檢查、影像學檢查和為明確診斷所實施的病理活檢所獲得的。
cTNM基於cT（原發腫瘤T的臨床分期）、cN（淋巴結N的臨床分期）、cM（遠處轉移M的臨床分期）。
病理TNM分期（pTNM）：
如果患者接受手術治療，則可以獲得病理分期。病理分期使用臨床分期中相同的檢查結果，再加上手術中取出的組織所發現的病理結果來確定。臨床分期和病理分期都用來幫助制定治療計劃。然而，由於病理分期是根據手術切取的腫瘤組織確定的，獲得的是關於腫瘤的第一手深度信息，因此病理分期可以比臨床分期更好的指導手術後下一步的治療方案（隨訪或化療或放化療等），也能更準確的預測病人的預後。
病理分期TNM（pTNM）基於pT、pN和對M的評估。病理分期的TNM可能會根據手術的情況調整早先的臨床分期TNM中的T和N分期：
- T（原發腫瘤情況）：臨床分期的T的情況是相對明確的，但可能在手術後需要調整，因為通過影像判斷的原發腫瘤的浸潤情況不如手術中判斷得明確。
- N（淋巴結轉移情況）：臨床分期的N的情況是相對明確的，但可能在手術後需要調整，因為通過影像判斷的淋巴結的轉移情況不如手術中判斷得明確。
- M（是否遠處轉移）：病理分期不會調整臨床分期的M，因為是否有遠處轉移，影像能夠非常明確的判斷。
隻有接受手術治療的患者才有病理分期，不接受手術治療的患者不會有病理分期。
新輔助治療後TNM分期yTNM，有時進一步分為ycTNM或ypTNM：
是指接受術前新輔助放化療後的臨床或病理分期，其目的是決定後續治療策略並判斷治療效果。
直腸癌解剖位置和結腸癌不同，導致治療方式的不同，II期和III期結腸癌和直腸癌的治療方式差別較大，具體可閱讀文章結腸癌和直腸癌到底有什麼區別？II期和III期直腸癌（T3，T4或淋巴結陽性）接受術前新輔助放化療是標準治療，此時會有yTNM分期。結腸癌較少接受術前新輔助放化療，II期結腸癌一般是單獨手術，III期結腸癌手術後接受輔助化療。
術前新輔助治療（放化療）是II期和III期直腸癌患者的標準治療：
術前新輔助治療能縮小腫瘤和降期，增加瞭完全切除的可能性，且新輔助治療後的腫瘤消退可能為器官保留（保肛）的治療方案鋪平瞭道路。如果取得瞭良好的緩解，替代治療和較不廣泛的手術選擇可能是可行的。完全緩解的患者甚至可以進行觀望（watch-and-wait），完全不需要接受手術。
直腸癌的術前新輔助放化療極大提升患者總生存和生活質量，而且在術前接受所有化療可以減少術後治療的需要，減少回腸造口術的持續時間，減輕患者帶著造口接受化療的問題，可能減少永久性結腸造口的機會。總之直腸癌患者術前的新輔助治療好處多多，但是實際上接受規范的術前新輔助放化療的直腸癌患者比例並不高。診斷出局部晚期（II期和III期）直腸癌後，外科醫生直接手術或頂多接受幾輪化療就開始手術的患者居多。
出現上述這種現象的原因是多方面的，術前新輔助放化療的時間可能長達4個月甚至更長，且新輔助治療後腫瘤可能獲得完全緩解不需要手術治療，這使得患者最終是否會回到首診的外科醫生處繼續接受手術帶來瞭極大的不確定性：
- 患者可能在接受完所有/部分的新輔助治療後去其他外科醫生處手術，畢竟4個月左右的時間內，患者和傢屬的想法可能會發生很多變化。
- 即使外科醫生建議術前新輔助治療，患者也可能並不能充分理解新輔助治療的獲益，隻想著“我要馬上手術，不然癌癥可能進展”，而願意為患者立即手術的其他外科醫生並不在少數。患者可能在其他外科醫生處立即接受手術。這是劣幣驅逐良幣的又一個典型。
- 外科醫生可以為患者化療，但隻有放療科醫生可以提供放療。外科醫生需要和放療科醫生有良好的配合，將患者術前新輔助放療（和化療）日程安排好，否則還是面臨著患者流失等問題，這對外科醫生是一個很大的限制和不便，因為很多外科醫生和放療醫生合作的並不融洽，兩者的競爭居多。
- 患者也可能在新輔助治療後獲得完全緩解而不需要手術治療。
上述幾種情況都有損於首診的外科醫生的利益，還不如一開始就直接給患者手術或化療幾輪後直接手術。並且不瞭解新輔助治療的獲益的患者和傢屬的最大期望也是盡快手術，不理解也不願意等待，還會十分感激馬上手術的外科醫生。
診療現實就不多說瞭，還是回到分期。如果患者在術前接受瞭新輔助治療，這可能改變瞭腫瘤浸潤的大小和級別，也改變瞭淋巴結轉移的范圍。因此新輔助治療後的分期是基於yT和yN。
如果新輔助治療降期（對比新輔助治療之前的分期），那麼下一步治療方案和患者預後參考降期之後的期別，即患者預後會顯著的改善。
例如，術前新輔助治療前患者臨床分期為cT3N1M0（組合分期IIIB期），新輔助治療後，病理學完全緩解，患者再次分期為ypT0N0cM0，患者預後接近0期或I期，預後大為改善，生活質量對比不能保肛的外科手術而言，也是天壤之別。如果取得瞭良好的緩解，替代治療和較不廣泛的手術選擇可能是可行的。完全緩解的患者甚至可以進行觀望（watch-and-wait），完全不需要接受手術。
評估新輔助治療後腫瘤消退，建議用改良的Ryan腫瘤緩解評分方案（僅對原發腫瘤進行評估）：
- 0（完全緩解）：無存活癌細胞
- 1（接近完全緩解）：單細胞或罕見的小組癌細胞
- 2（部分緩解）：腫瘤殘留，腫瘤明顯消退，但多於單個細胞或罕見的小腫瘤細胞群。
- 3（緩解不良或無緩解）：廣泛腫瘤殘留，無明顯腫瘤消退。
復發的腫瘤TNM分期（rTNM）：
是指當腫瘤患者復發時的分期，以指導進一步的治療。
如果結直腸癌復發，還會有另一輪的檢查來瞭解復發後病情的程度。這些檢查通常與最初診斷時所做的檢查相似。
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