保險理賠是保險公司依照合同約定，履行賠償或給付責任的行為。長期以來市場上一直充斥著“保險理賠難”的聲音，其原因是多方面的。本課題整理瞭我國裁判文書網（https://wenshu.court.gov.cn/）的保險公司作為涉案主體的相關案件，並分析相關理賠糾紛的原因。具體地，我們從投保人、保險公司以及行業及外部環境三個方面的原因進行概括（如圖1.1）。
圖1.1 保險理賠痛點
1.1 投保人原因
投保人方面，由於理賠條款晦澀難懂，理解門檻高，投保人投保時未充分理解條款、投保人對保險公司期望過高、投保人無意或故意不履行如實告知義務都是導致保險理賠糾紛的原因。
1.1.1 投保不謹慎，未能充分理解條款
投保人在投保環節不謹慎，在未充分理解條款的情況下草率簽約，導致在理賠階段出現理賠結果和自身預期差異較大的情況。
典型案例
在李運、張秀花與中國人民財產保險股份有限公司東營市分公司的保險糾紛一案中，東營市華旺物流有限公司員工劉慶收在駕駛汽車工作時發生車禍死亡，李運、張秀花等通過工傷保險獲得賠償後，繼續要求中國人民財產保險股份有限公司東營市分公司按照車上人員責任險的合同規定進行賠償。根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若幹問題的解釋》第十二條規定，依法應當參加工傷保險統籌的用人單位的勞動者，因工傷事故遭受人身損害，勞動者或者其近親屬向人民法院起訴請求用人單位承擔民事賠償責任的，告知其按《工傷保險條例》的規定處理。因用人單位以外的第三人侵權造成勞動者人身損害，賠償權利人請求第三人承擔民事賠償責任的，人民法院應予支持。此案中，劉慶收因涉案事故受到的傷害已被依法認定為工傷，申請人作為劉慶收近親屬已通過工傷保險理賠取得瞭相應賠償，無權要求用人單位另行承擔賠償責任。並且即便存在第三人侵權，勞動者請求民事侵權責任賠償的對象為用人單位以外的第三人，而非用人單位。本案屬於投保人對條款理解不夠透徹的案例，對車上人員責任保險與工傷賠償責任交叉時的賠償主體認知不足。
1.1.2 對保險公司期望過高，誤認為保險公司蓄意不予全賠
投保人/被保險人對保險公司期望過高，一旦產生理賠糾紛就會誤認為保險公司蓄意不予全賠。
典型案例
在黎海鵬、王德全的機動車輛交通事故一案中，黎海鵬認為其已購買《一嗨租賃合同專用條款》項下的高級補充保障，故應由一嗨公司及安盛保險承擔賠償責任，其隻需承擔超過50萬元部分的賠償責任。法院認為，根據庭審查明的事實，一嗨公司所有的×××小型越野客車在安盛保險投保交強險及商業三者險，兩個險種責任限額共計172000元，且黎海鵬也對該事實無異議，故其要求安盛保險承擔超過責任限額賠償責任的上訴理由無事實依據，因此不予支持。這是存在投保人/被保險人對保險公司期待過高、對保險金額判斷錯誤的現象，因而出現一審再審的情況。
1.1.3 無意或故意不履行如實告知義務
投保人可能無意或故意不履行如實告知義務，卻又不太理解保險中的投保人的如實告知義務，理賠申請被拒絕後容易產生不滿情緒。
典型案例
在楊芳與海保人壽的人身保險合同糾紛中，楊芳在投保案涉保險時，針對海保人壽保險公司對其“被保險人是否正在或曾經患有以下疾病或存在下列情況：…血壓升高(收縮壓≥150mmHg或舒張壓≥100mmHg)、冠心病…甲狀腺結節、甲狀腺疾病…”“被保險人最近2年內是否存在未明確病因或診斷的下列檢查結果異常：…血常規(僅限於白細胞、中性粒細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板異常入、…肝功能…”的詢問內容，均作出瞭否定性的回答，隱瞞瞭其患有高血壓、甲狀腺結節等實際情況，未履行如實告知義務。且楊芳一年內在八傢保險公司分別投保瞭八份重大疾病險，主觀惡意較為明顯。上述情況足以影響海保人壽決定是否承保。該案判定海保人壽對合同解除前發生的保險事故，不應承擔保險賠償責任，駁回楊芳的再審申請。
1.2 保險公司原因
保險公司方面，理賠服務跟不上保險行業的快速發展，背後導致理賠難的原因主要包括：①保險銷售人員誤導、②理賠工作發展不到位、③利益指標驅動導致保險公司拖賠、④保險公司存在惜賠現象。
1.2.1 銷售人員誤導、核保不嚴
保險營銷員多以保費收入為導向，忽略瞭業務質量，不完全、不完善的核保制度及核保規定則在一定程度上降低瞭公司的業務質量：核保人員專業素質的缺乏使得許多不符合承保要求的人員被接受，這些都為後期的理賠工作埋下瞭隱患。
典型案例
在李孝一、中國人壽保險股份有限公司餘慶支公司意外傷害保險合同糾紛一案中，李孝一被銷售人員高某誤導購買瞭保險合同，高某承諾若發生意外傷害造成傷殘，鑒定為十級則可獲得10萬元保險金賠償，鑒定為九級則可獲得20萬元保險金賠償，但高某卻未就合同中的其他條款和內容向李孝一進行說明，同時李孝一在簽訂相關保險憑證時合同中並無載明保險條款，保險公司在核保後也未能及時將保險合同送至李孝一手中，因此二審法院判定人壽保險餘慶支公司賠償李孝一護理費、誤工費、住院夥食補助費、營養費、鑒定費及殘疾賠償金共85379元。
1.2.2 理賠工作與保險業的快速發展不配套
隨著保險業的快速發展，相對應的專業理賠人員較少，需要專業的理賠知識和能力，才能處理復雜賠案；理賠流程繁瑣，消耗時間較長，效率有待提升。一方面，被保險人出險報案後，保險公司會根據賠付案件的復雜程度和金額，判斷是否需要對案件進行調查，再進行保險審核、賠款計算、逐級審批，流程繁瑣，導致理賠時間變長；另一方面，保險理賠所需提交的材料往往較為復雜，難以一次性提交完全，反復提交材料，使得理賠所時間延長。理賠專業人員少及理賠流程繁雜共同導致保險公司理賠負擔較重，以及理賠工作的不到位和理賠的不及時。
1.2.3 大多保險公司應賠盡賠，但仍存在惜賠現象
一方面大多數保險公司已經嚴格執行應賠盡賠，但保險公司每年會遇到10%-30%的保險欺詐，使得保險公司不得不慎重對待保險理賠；另一方面，仍然存在少數保險公司為瞭追求利潤而隻能拖賠、少賠、拒賠，竭力擠壓被保險人的賠款，造成“理賠難”。
1.3 行業及外部環境
行業及外部環境方面，應該讓投保用戶對不同險種的理賠有合理預期。目前形成理賠難的原因主要包括：①相關法律制度需要更加健全、②社會上充斥著“投保容易理賠難”的輿論、③用戶側不同險種的理賠標準缺乏。
1.3.1 相關制度需要更加健全
理賠涉及很多機構、部門，它們沒有法律規定的義務和責任為保險理賠提供證明，在一定程度上增加瞭理賠過程中調查取證的難度。理賠材料提供缺乏規范性法律要求，導致開具證明材料的部門辦事效率低下，一些機構甚至利用自己的專業地位為被保險人理賠提供虛假證明，這樣既損害瞭保險公司的利潤，也損害瞭保險市場的持續發展，同時拖延瞭理賠調查取證的時間，一定程度上增加瞭理賠的難度。
1.3.2 社會輿論和社會觀念
社會上“投保容易理賠難”的輿論致使群眾一遇到保險理賠糾紛就認為是保險公司的責任，沒有用正確的態度面對理賠。在個人層面，理賠難的觀念形成有著多方面的原因，如代理人誤導投保、代理人服務意識淡漠（如出險後不告知投保人理賠需提交的材料）、代理人跳槽致使一些保單變成“孤兒單”、投保人/被保險人無意或故意不履行如實告知義務等。而來到社會輿論層面，理賠難的社會輿論主要源於新聞媒體對理賠糾紛案件的報道，而正常的理賠案件一般沒有新聞性，因此也就很少被報道，加之投保人/被保險人在面對保險公司時往往處於劣勢，人們更容易共情弱勢群體，因此形成瞭保險理賠難的社會認知；其次是源於人們的口口相傳，正所謂“好事不出門，壞事傳千裡”，當投保人體驗不好時，他可能會將自己的經歷告訴更多人，而在傳播過程中人們極少去深究背後的具體原因，隻是積極傳播著“保險理賠難”這樣一個看似深得人心的結論，由此便在社會上形成瞭“投保容易理賠難”的輿論氛圍。
1.3.3用戶側不同險種的理賠標準缺乏
目前，保險行業的理賠服務指標比較籠統，應該要有針對各險種的理賠服務標準，建立用戶合理的理賠預期。例如賠付金額的理賠時效和理賠復雜度會完全不同。例如，不少保司喊出日賠、秒賠，但多是小額賠付的門診險。而重疾險這類大額險種的賠付周期往往需要兩周以上。一些極致的理賠時效容易提高用戶預期，當用戶真實理賠時，時效上達不到預期，容易造成瞭理賠難、理賠慢的印象。
作者：
中國人民大學保險系|中國保險研究所 課題組