肺結核是一種由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，常發於免疫力低下的人群，如艾滋病患者、糖尿病患者、老年人和免疫抑制劑使用者。全球每年有近千萬人感染肺結核，百萬人死亡，嚴重危害人群健康。在我國傳染類疾病中，肺結核發病和死亡數均排第二位。目前我國的肺結核發病率呈現上升趨勢，一方面可能是因為艾滋病患者增多，免疫缺陷人群更易感染結核桿菌；一方面以學校為代表的小范圍傳染增加，仍需提高警惕。
結核病可分為結核分枝桿菌潛伏感染者、活動性肺結核與非活動性肺結核。結核分枝桿菌潛伏感染者沒有肺結核臨床癥狀，沒有傳染性；非活動性肺結核無明顯癥狀，僅在胸部影像學檢查時發現；活動性肺結核通常出現咳嗽、咳痰、咯血、盜汗、胸痛、疲乏等癥狀，部分患者伴有反復發作的上呼吸道感染。結核的肺部並發癥包括氣胸、支氣管擴張、廣泛性肺損傷、瘺、氣管支氣管狹窄、惡性腫瘤等。[1]肺結核的鑒別診斷需要綜合①病史采集（主要瞭解有無肺結核接觸史）②體格檢查（觀察臨床表現）③胸部影像學檢查④結核菌素皮試⑤實驗室檢查⑥支氣管鏡檢查等方法，以免出現誤診。
（1）醫生詳細瞭解患咳嗽、咳痰、咯血、盜汗、胸痛、疲乏等可疑癥狀患者的傳染病史，進行血常規檢查、胸部影像學檢查和實驗室檢查。肺結核患者血白細胞和中性粒細胞升高。
（2）胸部影像學檢查發現肺部有異常陰影的患者，通過系統檢查確定是否患肺結核，若難以確定可觀察2周後復查。活動性病變胸片通常表現為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，有中心溶解或空洞，或出現播散病灶。非活動性肺結核胸片表現為鈣化、硬結或纖維化。再活動型肺結核通常表現為上肺葉(通常是尖段或後段)或下肺葉(通常為尖段)的局部浸潤。疾病可以是單側或雙側。炎癥和組織破壞可能導致纖維化伴牽拉或肺門和縱隔淋巴結的腫大。[2][3]成人肺結核可能在肺部其他區域觀察到肺葉或肺段的浸潤，伴或不伴肺門淋巴結腫大、肺部腫塊、小的纖維結節病變或胸腔積液。MRI可能觀察到胸內淋巴結腫大、心包增厚以及心包和胸腔積液。[4]偶爾可能需要專門的胸片視角如前凸位以仔細評估肺尖或采用側臥水平正位系列，評估是否存在胸腔積液。而在識別早期或隱匿性肺實質及淋巴結病變方面，CT掃描的敏感性高於X線平片攝影。肺結核的診斷通常不需要達到CT分辨率的影像。
肺結核中空洞約占40%，主要見於繼發性肺結核，少數原發病灶也可形成空洞。肺結核空洞分為三類。①浸潤幹酪灶的空洞，為浸潤病變內發生幹酪性壞死後產生的空洞。洞壁較薄主要由增生的結核性肉芽組織構成，內壁為較薄層的幹酪性物質。②纖維幹酪空洞及幹酪空洞，為結核球或幹酪病灶發生的空洞，洞壁有較厚的幹酪層及較薄的結核性肉芽組織和纖維包膜。結核球的纖維包膜完整。③纖維空洞，具有典型的幹酪性壞死、結核性肉芽組織和纖維組織3層結構。纖維組織為空洞壁的主要成分，由於纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態不規則。[5]
（3）細菌學檢查，標本為痰、體液（血液、胸腔積液等）、膿液、灌洗液等。痰液細菌學檢查是確診肺結核的主要方法。等溫微量熱技術及爆轟納米金剛石技術相結合，提高瞭陽性檢出率，具有速度快、敏感度和特異度高等優點。塗片鏡檢陽性，分枝桿菌培養陽性，菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群，表明可能患有肺結核。分子生物學檢查是一項新技術，以半巢式全自動實時熒光定量PCR檢測為例。半巢式全自動實時熒光定量PCR采用GeneXpert檢測系統，可對結核分枝桿菌以及利福平耐藥性進行檢測，與傳統的塗片檢查相比靈敏度更高、速度快、適用標本多樣。[6]
（4）病理學檢查：穿刺物塗片檢查、活組織病理學診斷。
（5）免疫學檢查：結核菌素皮膚試驗、γ-幹擾素釋放試驗與結核分枝桿菌抗體檢測實驗。
（6）支氣管鏡檢查：表現為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄。支氣管內鏡超聲引導下經支氣管針吸活檢術在縱隔及肺門淋巴結結核的診斷中發揮瞭越來越大的作用。
肺結核與其他肺部疾病臨床表現相似，因此要註意鑒別。
（1）與慢阻肺區別
慢阻肺多表現為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發，急性加重期可以有發熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學檢查有助於鑒別診斷。
（2）與支氣管擴張區別
支氣管擴張表現為慢性反復咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復咯血。輕者X線胸片無異常或僅見肺紋理增粗，典型者可見卷發樣改變，高分辨CT能發現支氣管腔擴大。
（3）與肺癌區別
肺癌患者多有長期吸煙史，表現為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。胸部X線或CT表現肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化後，可形成偏心厚壁空洞。運用寶石CT能譜成像的多參數定量分析可以鑒別肺癌和肺結核、肺炎性腫塊和肺結核。[7]
（4）與肺膿腫區別
肺膿腫患者多有高熱，咳大量膿臭痰。胸片表現為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞升高顯著。
（5）與細菌性肺炎區別
細菌性肺炎患者血清降鈣素原水平明顯高於肺結核患者。血清降鈣素原在臨界值為0.20 ng/ml時，對達到SIRS水平的細菌性肺炎及肺結核患者具有良好的鑒別診斷價值。[8]
（6）與發熱性疾病區別
傷寒發熱常呈稽留熱，皮膚玫瑰疹，通過血、尿、便的培養檢查和肥達試驗可確診。敗血癥起病急，發熱特點為寒戰、弛張熱型。白血病有發熱、肝脾大、明顯出血傾向，骨髓塗片有助於診斷。
參考
- ^結核病分類WS 196—2017[J].中國感染控制雜志,2018,17(04):367-368.
- ^Restrepo CS, Katre R, Mumbower A. Imaging Manifestations of Thoracic Tuberculosis. Radiol Clin North Am 2016; 54:453.
- ^Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis 2017; 64:e1.
- ^De Backer AI, Mortelé KJ, De Keulenaer BL, Parizel PM. Tuberculosis: epidemiology, manifestations, and the value of medical imaging in diagnosis. JBR-BTR 2006; 89:243.
- ^馬大慶.肺部空洞影像的鑒別診斷[J].中華放射學雜志,2004(01):7-9+14.
- ^結核病臨床診治進展年度報告(2012年)(第一部分結核病臨床診斷)[J].中國防癆雜志,2013,35(06):405-426.
- ^王麗傑,馬繼文,王永麗,餘瑩瑩,文智.能譜CT鑒別診斷孤立性肺結節或腫塊的價值[J].中國臨床醫學影像雜志,2017,28(04):245-249.
- ^尹義平,胡蘇萍,楊澄清,李雪英.降鈣素原在細菌性肺炎及肺結核中的鑒別研究[J].臨床肺科雜志,2013,18(05):786-788.