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影像診斷中，常常根據疾病的形態圖像表現特點，對一些疾病進行命名。本期介紹胡桃夾現象NCP，又叫左腎靜脈壓迫綜合征其表現及特點。
關鍵詞：NCP, LRV, IVC, SMA
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醫學影像診斷主要是通過判讀醫學影像圖片中形態的特點及改變來進行診斷。很多疾病由於圖像表現具有一些特點，使得放射學傢形象地對其形態及結構進行歸納、總結、命名，達到便於記憶及學習的效果。
本期給大傢介紹一個醫學影像學教科書中比較常見的綜合征，叫做胡桃夾綜合征（Nutcracker Syndrome, NCS）或者胡桃夾現象（Nutcracker Phenomenon, NCP）。
大傢雖然很少看芭蕾舞，但是應該都聽過芭蕾舞劇《胡桃夾子》，The Nutcracker。
胡桃夾這個東西，對於國人可能比較陌生，因為生活中我們很少使用。所以，先看看什麼是胡桃夾Nutcracker。
其實胡桃夾（子）就是一種用來開核桃（胡桃）的工具，因為核桃比較硬，一般我們徒手是不好敲開的，所以需要工具。這個開核桃的工具就是胡桃夾。既然叫夾子，那麼這個工具肯定是擠壓核桃，把它外殼擠壓碎，才便於我們去開核桃。
圖2、3：胡桃夾
當然，還有另外一些種類和形狀的胡桃夾，圖2和3是常見的一種。
圖4：另外一種胡桃夾
圖4這種的原理就不是杠桿原理的擠壓，而是通過扭壓力去擠壓。
瞭解瞭胡桃夾之後，我們來看看本期介紹的一種疾病——胡桃夾綜合征或者胡桃夾現象。
實際上這種疾病的正式名稱應該叫做左腎靜脈壓迫綜合征（left renal vein entrapment syndrome, LRVE），entrapment這個單詞實際上不是壓迫的意思，而是陷入困境，被圍困可以這樣理解。
那麼顧名思義，左腎靜脈壓迫綜合征就是左腎靜脈（left renal vein, LRV）被壓迫瞭。既然又叫胡桃夾現象，說明左腎靜脈LRV類似核桃一樣被夾子（其他兩支血管）夾住瞭導致受壓。壓迫LRV的是腹主動脈（abdominal aorta）和其分支腸系膜上動脈（superior mesenteric artery, SMA）。
圖5：這個圖非常形象
圖6：把血管標上就更明顯
如圖6，LRV被SMA和腹主動脈夾住瞭，受壓，部分血流障礙。左腎動脈受壓最常見的臨床癥狀則是血尿和蛋白尿。
圖7：胡桃夾現象的臨床表現
血尿是最常見的臨床癥狀，這是因為左腎靜脈受壓迫，靜脈壓增大，靜脈淤血。
關於胡桃夾綜合征的發生率，這是和解剖相關的，因為正常情況下，下腔靜脈（inferior vena cava, IVC）是位於腹主動脈的右側。所以，左腎靜脈走的長度肯定是大於右腎靜脈。右腎靜脈直接註入下腔靜脈，而左腎靜脈在走形過程中大部分情況下要通過腹主動脈和腸系膜上動脈所形成的夾角。
正常情況下，腹主動脈和腸系膜上動脈的夾角是比較大的，大約是45°~60°，這個夾角空間是夠的。而如果這個夾角變小，就會形成夾子，壓迫通過的左腎靜脈，造成胡桃夾現象。
胡桃夾綜合征根據解剖特點主要分為兩型：前型（ anterior）和後型（posterior）。
前型就是本期常講的那種，左腎靜脈在腹主動脈的前方被腹主動脈和腸系膜上動脈給夾住。
後型則是左腎靜脈在腹主動脈之後被夾住，這一型比較少見，因為一般左腎靜脈是行走於腹主動脈之前的。
胡桃夾現象的診斷主要依據是臨床表現及影像學提供的直接征象。醫學影像學是其主要診斷手段，其中超聲、CT、MRI及DSA都可以直接顯示受壓（被夾）的左腎靜脈而直接診斷。
超聲多普勒超聲是首選的檢查方法，可以測量AO和SMA的夾角，還可以測量LRV的最寬最大血流速度和最小血流速度比。
圖8：多普勒彩超診斷NCP
CT是另外一種常用的診斷NCP的方式，大部分是無癥狀檢查發現。增強CT掃描可以直接顯示主要的幾個血管，腹主動脈AO，腸系膜上動脈SMA及左腎靜脈LRV。CT圖像顯示直接征象就是LRV被AO和SMA夾住，AO和SMA所形成的夾角變小。
前文鏈接：
圖9：CT直接顯示LRV被AO和SMA夾住
如圖9所示，CT直接顯示LRV受壓，通過AO和SMA夾角處變窄。另外，CT可以通過後處理技術，比如MIP或者VR重建，可以直接在多角度顯示AO和SMA夾角，還可以直接測量，這樣就非常方便。
圖10：VR顯示血管之間的關系
圖11：VR重建，可以測量SMA和AO的夾角
當然，MRI的血管成像也可以顯示左腎靜脈及其他幾個血管的關系。特別是MRI可以進行不打藥血管成像，包括不打藥腎動脈及不打藥腎靜脈。
前文鏈接：
而不打藥的腎靜脈成像，目前還有一定難度，可以通過B-TFE或者類似ASL血管的方法進行成像。
NCP的治療主要是對癥，解除左腎靜脈的壓迫狀態。對於不嚴重的，多采用保守治療。而如果左腎靜脈壓迫嚴重，則需要進行手術治療。
參考文獻：
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- Kolber MK, Cui Z, Chen CK, et al. Nutcracker syndrome: diagnosis and therapy [J]. Cardiovasc Diagn Ther, 2021, 11 (5): 1140-49.
- He Y, Wu Z, Chen S, et al. Nutcracker syndrome–how well do we know it? [J]. Urology, 2014, 83: 12-17.
2022.12.26 周一 於 成都
Viktor Lee 李懋
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