“心電圖解讀”講座系列第 5 講
心房及心室肥大心電圖
劉元生
北京大學人民醫院
心電圖是重要的心臟檢查方法之一,對於心律失常、冠心病、洋地黃中毒及電解質紊亂等疾病的診斷有很大價值。本刊特邀著名心電生理學專傢、北京大學人民醫院郭繼鴻、許原教授組織撰寫瞭“心電圖解讀”講座,對心電原理、讀圖方法及典型心電圖進行詮釋,圖文並茂,易於辨認和理解,希望對廣大讀者的臨床診斷工作有所幫助。
1 心房肥大
心房肥大時的心電圖表現為P 波的電壓增高、時限延長、電軸偏移及復極異常。P 波異常不僅可反映心房肥大,也可反映心房負荷(壓力、容量) 增加及房內阻滯等,故有作者將心房肥大稱為心房異常。
正常情況下,體表心電圖記錄的P 波是圓滑的。
當描記清楚時,P 波可分成三部分:切跡前的波峰代表右心房除極,切跡後波峰代表左心房除極,中間部分代表兩心房共同除極,兩峰之間的距離即峰間距,正常時不超過0. 03s。右心房肥大時P 波的波峰高尖,其時限不延長;而左心房肥大時P 波呈雙峰,峰間距≥0. 04s ,V1 導聯負向波明顯,P 波時限延長(圖1) 。
1. 1 右心房肥大
右心房肥大的心電圖特點(圖2) :
1. 1. 1 P 波電壓增高
Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯的P 波高尖,振幅大於0. 25mV;V1～V2 導聯的P 波振幅大於0. 15mV。在慢性肺氣腫合並右心房肥大時,QRS 波呈低電壓,同一導聯P > 1/ 2R。
1. 1. 2 P 波時限不延長
各個導聯上P 波時限均不超過0. 11s。
1. 2 右心房肥大的鑒別診斷
1. 2. 1 心房梗死
①PR 段抬高或水平型下移; ②合並心室梗死的圖形。
1.2. 2 低鉀血癥
①T 波低平、倒置,ST 段下移; ②U波增高,TU 融合。
1. 3 左心房肥大
左心房肥大的心電圖特點:
1. 3. 1 P 波時限延長
Ⅰ、Ⅱ、aVL 、aVF 導聯的P 波時限延長,P 波時限≥0. 11s。V4～V6 導聯的P 波明顯增寬。
1. 3. 2 P 波呈雙峰型
Ⅰ、Ⅱ、aVL 、V4～V6 導聯的P 波呈雙峰型,峰間距≥0. 04s。
1. 3. 3 V1 導聯呈雙向波,終末負向波明顯
其V1 導聯的終末P 向量簡稱PtfV1 ,由V1 導聯負向P 波深度(mm) 與時間(s)的乘積求得,正常值(絕對值) <0.02mm·s ,左心房肥大時絕對值大於0.04mm·s(圖3、4) 。
1. 4 左心房肥大的鑒別
非典型預激綜合征:δ波起始於P 波的降支,類似雙峰P 波,應加以鑒別。
1. 5 雙心房肥大
雙心房肥大的心電圖特點(圖5) :
1. 5. 1 P 波電壓增高
Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯的P 波振幅大於0. 25mV。
1. 5. 2 P 波時限延長
Ⅰ、Ⅱ、aVL 、aVF 導聯的P 波時限延長,P 波時限≥0. 11s。
1. 5. 3 V1 導聯呈雙向波,起始部分高而尖, ≥0.15mV ,終末部分負向波明顯,PtfV1 絕對值大於0.04mm·s。
2 心室肥大
心室肥厚或心室擴張時,心肌的除極和復極過程異常,體表心電圖表現為QRS 波群電壓增高、時限延長、電軸偏移及ST —T改變。
2. 1 左心室肥大
左心室肥大的心電圖特點:
2. 1. 1 QRS 波群的電壓增高
①RⅠ+ SⅢ≥2. 5mV ,RⅠ>1. 5mV ,RⅡ> 2. 5mV ,RⅢ> 1. 5mV; ②RaVL > 1. 2mV ,RaVF> 2. 0mV; ③SV1> 2. 5mV , SV2> 2. 9mV , RV5或V6 ≥2. 5mV ,RV5或V6+ SV1 ≥3. 5mV (女性) ,RV5或V6+ SV1 ≥4. 0mV(男性) 。
2. 1. 2 QRS 波群的時限延長
男性QRS ≥114ms ,女性QRS ≥107ms。
2. 1. 3 電軸左偏
約有65 %的左心室肥大患者出現電軸輕度左偏,一般不超過- 30°。電軸左偏對診斷左室肥大僅有參考價值。
2. 1. 4 繼發性ST- T改變
在QRS 波群主波向上的肢體導聯及左胸前導聯,ST段下移> 0. 05mV ,T波低平、雙向或倒置;而右胸前導聯出現對應性改變,表現為ST段抬高,T波高聳。
2. 2 左心室肥大的鑒別
2. 2. 1 胸前導聯高電壓
胸壁較薄的瘦長年輕人,胸前導聯的QRS 波群電壓增高,可達到左室肥大的診斷標準,但無引起左室肥大的病因。
2. 2. 2 預激綜合征
左胸前導聯出現高R 波及繼發性ST – T改變,但有δ波和PR 間期縮短。
2.2. 3 左室肥大的繼發性ST – T 改變
與心肌缺血時ST – T改變相類似,但後者有心絞痛癥狀,ST 段下移> 0. 10mV ,T波呈冠狀T波改變,並有動態演變過程。
2. 3 右心室肥大
右心室肥大的心電圖特點:
2. 3. 1 QRS 波群的電壓改變: ①RV1> 1. 0mV ,V1 導聯R/ S ≥1 ; ②RaVR > 0. 5mV; aVR 導聯R/ S ≥1 ; ③RV1+SV5> 1. 2mV; ④V1 導聯有時呈QS 或qR 型,V1～V6 導聯均呈rS 型; ⑤極度順鐘向轉位。
2. 3. 2 電軸右偏超過+ 110°。
2. 3. 3 繼發性ST – T改變:V1～V3 或V3R 導聯ST 段下移,T波雙向或倒置。
2. 3. 4 出現肺型P 波。
2. 4 雙側心室肥大
雙側心室肥大的心電圖特點(圖5) :
2.4.1 心電圖同時符合右心室肥大和左心室肥大的診斷標準。
2.4. 2 胸前導聯有左心室肥大的圖形,並出現下列心電圖改變: ①V1 導聯R/ S ≥1 ; ②RaVR > 0. 5mV; ③右房肥大; ④電軸右偏超過+ 90°; ⑤極度順鐘向轉位。