膜性腎病近年來在咱們種花傢發病率那是一路飄紅，甚至可以說是高歌猛進。就拿我的個人體會來說，當我在2001年剛剛步入臨床，還是一位最底層的住院醫生時，接觸到最多的腎臟病就是IgA腎病，可到瞭2010年以後發現膜性腎病真是異軍突起。在病房每周完成的腎穿刺活檢病人中最少有一半是膜性腎病患者。想必其他地區的腎臟科情況也是類似吧。這也讓我腎臟專科醫生們開始對這種疾病更加關註，並且琢磨起如何更好的診斷和治療這種疾病。在膜性腎病的診治中最讓醫生重視的，也是目前最為時尚的就是：
血清抗磷酯酶A2受體抗體（簡稱抗PLA2R抗體）。請註意我們在這裡用黑體字。
再強調一下：血清抗PLA2R抗體！ 抗PLA2R抗體！ 抗PLA2R抗體！。
重要的事情說三遍。為什麼這麼強調呢？因為這個檢測太有用瞭。在2018年《美國臨床腎臟病學會雜志》上有一篇介紹這個抗體的文章寫得很好，他們用三個實際的病例說明瞭這個抗體價值，那麼我們就給大傢來說說。
第一個病例：
一位49歲的白人男性患者有一天因為左側背痛去他們的社區衛生院看病，尿檢發現有潛血和蛋白。後來他發現自己的雙腿開始腫脹後就感覺情況不太妙，於是就去瞭當地一所較大的醫院看病。醫生先是給他作瞭雙下肢的血管彩超，並沒有發現問題。不過人傢美帝的醫生還是很負責，又給他作瞭一個腹部CT，這回發現瞭左腎靜脈有一個血栓。於是他們就將他留在醫院一邊開始抗凝治療，一邊進一步檢查。之後發現他的血肌酐為1.24mg/dl（相當於109.6μmol/L）已經是輕度腎衰瞭。血清白蛋白為2.9g/dl（相當於29g/L）已經是低於白蛋白正常低限值瞭。尿蛋白與尿肌酐比值為5200mg/g（正常值為300mg/g）已經是大量蛋白尿瞭。這下子主治醫生將他確診為腎病綜合征瞭。而且主治醫生根據他的年齡、種族、腎靜脈血栓等因素和化驗檢查將他診斷為原發性膜性腎病。這時腎臟內科的醫生通常會有兩個選擇：一是完成高風險的腎活檢；二是依據經驗性的診斷開始治療。但這時他的主治醫生作瞭第三項選擇，即檢測患者血清抗PLA2R抗體。他的依據是如果檢測結果為陽性，就可以診斷為原發性膜性腎病，因為血清抗PLA2R抗體診斷原發性膜性腎病的特異性高達99%。比較尷尬的情況是檢測結果為陰性，此時這些檢測為陰性的患者中還有20%~25%的機率為原發性膜性腎病。因為這項檢測的敏感性隻有75%~80%，換句話說就是，如果有100個已經確診的原發性膜性腎病的患者，當用血清抗PLA2R抗體檢測時，隻能發現75到80個患者。就這樣這位患者主治醫生采取的方案是先作血清抗PLA2R抗體檢測，如果是陰性再作腎活檢。
之後血清抗PLA2R抗體檢測結果為陽性，滴度為1:160。於是醫生開始用激素和環磷酰胺治療。大約6個月後患者病情達到臨床完全緩解瞭。血肌酐為1.01mg/dl（89.3μmol/L）已經恢復正常。血清白蛋白為4.1g/dl（相當於41g/L）已經正常。尿蛋白與尿肌酐比值為225mg/g（正常值為小於300mg/g）。這時再次復查血清抗PLA2R抗體檢測結果為陰性。
這個病例重點說瞭這樣一件事：當血清抗PLA2R抗體檢測結果為陽性時，可以看作為是一種無創性診斷原發性膜性腎病的指標。它與腎活檢病理學診斷的結果特別是對於那些腎活檢風險很高或對於是否腎活檢存在爭議的病人特別適用。
圖1：診斷膜性腎病目前還依靠腎穿刺活檢。
第二個病例：
一位71歲的女性腎病綜合征患者，她的已經完成腎活檢穿刺，結果顯示為膜性腎病。因為她已經20多年的吸煙史，而且最近出現的慢性咳嗽於是醫生給她安排瞭胸部CT檢查。結果發現她的肺部有兩個直徑小於5mm的結節，放射科醫生建議她在6個月內再復查一次CT看看結節是否有變化。而她的腎臟科醫生認為她的膜性腎病是繼發於肺部的惡性腫瘤。但重復胸部CT檢查、肺的PET檢查都沒有得到明確的結果，結腸鏡檢查發現瞭多發的息肉。於是肺內的結節隻能通過手術活檢才能明確。為瞭進一步確定這位女性患者的膜性腎病到底是不是由於肺部惡性腫瘤所致這事件，患者的腎臟科醫生采用瞭一種新方法。他們本打算利用患者腎活檢後獲得的組織冰凍切片進行抗PLA2R抗體的間接免疫熒光檢測。但由於標本已經不足隻好作罷。於是他們抽取瞭患者的外周血液進行瞭血清抗PLA2R抗體檢測。結果顯示為陽性，滴度為1:40。最終患者被診斷為原發性膜性腎病而不是肺部腫瘤所致的繼發性膜性腎病。
這個病例重點說瞭另外一件事：血清抗PLA2R抗體檢測可以幫助我們區分膜性腎病是原發性還是繼發性。可能有患友會問，區別這個有必要嗎？那位女患者作瞭那麼多的檢查，搞來搞去也沒診斷出個明確的結果，最後還是那麼治療瞭，至於那麼麻煩嗎？對這個問題我先不著急回答，先給大傢說個都知道的事，患友們自己體會一下。
圖2：當年天津塘沽大爆炸。
前些年的天津塘沽大爆炸大傢都聽說過吧，要是真還有不知道的就請自行百度一下吧。當時有很多年青的消防官兵都犧牲瞭，還有一部分受傷的消防士兵被緊急送到天津的各個醫院。我們醫院也接收瞭這樣的受傷消防官兵。據傳天津高層有指示隻要是活著從現場搶救出來的消防士兵，隻要是活著送到醫院的就不能死。結果這就上升到一件政治事件高度。送來的受傷消防員住在高幹病房，而且院長親自安排相關科室行政主任每天會診，可以說就是副市長級別的人住院也不一定能有這樣的陣仗。聽我們主任說那位傷員並不太嚴重，住瞭不長時間就出院瞭。其實我個人認為醫院這樣作並不過分，因為軍人在危險時刻的犧牲精神本就是最偉大的，所以當他們受傷需要幫助時就理應得到最好的醫療服務。
圖3：戰士和軍人是最可愛的人。
說遠瞭，我們回歸正題。據後來報導說這次爆炸部分原因是因為很多特殊的化學品燃燒時錯誤的用瞭水去滅火，應當在滅火前先搞清楚起火的原因再安排合理的救火方法。但恰恰是各種原因沒有做到才最終釀成大禍。那麼同樣的道理，一位患者得瞭膜性腎病的原因有很多，其中有原發性還有繼發性的。原發性的膜性腎病大傢都知用激素和免疫抑制劑就行瞭，指南上寫的很清楚不用多說，就像居民的平房著火後用大水去滅就行瞭。可繼發性的膜性腎病就沒那麼簡單瞭，可能是因為惡性實體腫瘤、乙型肝炎、自身免疫疾病、血液疾病或藥物和毒物引起。你在沒搞清楚這些可能的繼發因素前就急著用上激素和免疫抑制劑量，如果惡性實體腫瘤或乙型肝炎的話，那就等同於沒有弄清起火的原因就用水去滅火一樣，結果弄出一個自己都沒法收拾的局面，最後隻能用患者的生命來買單瞭。
所以回到前面的問題，區別膜性腎病是原發性還是繼發性的重要性無須多說。而血清抗PLA2R抗體檢測正好能幫助我們來區分，有人曾經作過相關的研究，如果膜性腎病患者血清抗PLA2R抗體檢測陽性，有92%的可能排除是惡性腫瘤所致，但如果血清抗PLA2R抗體檢測為陰性，隻有37%的可能排除是惡性腫瘤所致。因此對於血清抗PLA2R抗體檢測為陰性患者是，還有特別是血清和腎臟組織內抗PLA2R抗體檢測雙重陰性患者就更要認真的去尋找病因瞭。
第三個病例：
是一位20歲的女性患者因為最近6個月來眼瞼和下肢常常水腫來醫院看病。腎臟內科醫生給她作瞭尿檢發現蛋白尿3+。血清白蛋白為2.1g/dl（相當於21g/L）明顯低於正常下限值。24小時尿蛋白定量為4300mg/24小時。繼發因素的檢測均為陰性。腎活檢病理顯示為膜性腎病並且腎臟組織抗PLA2R抗體免疫熒光也陽性。所以明確診斷為原發性膜性腎病。她的主治醫生推薦使用他克莫司治療，但她沒有馬上用上這種免疫抑制治療，而是選擇瞭賴諾普利，阿托伐他汀和呋噻咪等保守治療。並在治療開始時檢測瞭血清抗PLA2R抗體，結果為陽性並且滴度高達1:640。過瞭3個月她到醫院作瞭復查，尿蛋白仍然高達5900mg/24小時，血清白蛋白為2.0g/dl（相當於20g/L），仍然是高脂血癥，從臨床上看病情是一點好轉也沒有。但她的血清抗PLA2R抗體滴度下降到1:320。於是這位女患友依舊這樣的治療。她也真能沉的住氣，每3個月就來醫院隨個診來驗個血。如此又過瞭6個月，她的血清抗PLA2R抗體滴度分別下降到瞭1:160和1:80。而這時她的蛋白尿下降到瞭2000mg/24小時以下，血清白蛋白上升到3.1g/dl（相當於31g/L）。之後數月血清抗PLA2R抗體轉陰，患者的病情也漸漸緩解。
圖4：血清抗PLA2R就是膜性腎病治療中的燈塔。
這第三個病例說明瞭血清抗PLA2R抗體第三個重要作用。它可以作為膜性腎病患者病情活動的指標，如果從陽性轉陰性後，往往就預示蛋白尿就快要下降瞭，病情也就有希望緩解瞭。就如同一個燈塔，能在黑夜中帶給絕望的水手心靈上的希望。
圖5：發表在2018年1月《美國臨床腎臟病學會雜志》上的文章首頁。
這三個病例為大傢展示瞭血清抗PLA2R抗體在膜性腎病治療中三項重要的作用。現在大傢自己是否真的體會到瞭我這個抗體的重要性呢？